הניתוח הצליח, החולה מת: טעויות קטלניות של רופאים
החולה שמת בסוף-השבוע לאחר שהושתלה בו ריאה עם סוג דם שונה משלו אינו הקורבן הראשון: חולה שנותח ברגל הלא נכונה, תינוקת שקיבלה תרופה במינון גבוה פי 100, מטופל שקיבל עירוי-דם שהיה מיועד לאדם אחר – אלה רק דוגמאות למחדלים רפואיים נפוצים בישראל. "מדובר בטעויות אנוש שיכולות לקרות לכל אחד", טוענים רופאים. "צריך להקים מערכות בקרה שימנעו אותן"
המקרה הבא התרחש בבית-חולים במרכז הארץ לפני כשנה: חולה א' אושפז כשהוא סובל מדלקת קשה בתוספתן, שגרמה לו לזיהום חמור בדם. חולה ב', בעל שם פרטי זהה ושם משפחה דומה מאוד, אושפז באותו בית-חולים באותו זמן. כשהוכנס חולה א' לניתוח ונזקק לעירוי דם דחוף, הוא קיבל את הדם שהיה מיועד לחולה ב'. טעות של אות אחת כמעט הביאה למותו.

 

זה רק מקרה אחד מבין אלפי טעויות רפואיות שמתרחשות מדי שנה. על-פי חישובים סטטיסטיים, כ-2,000 איש בישראל מתים בכל שנה כתוצאה מטעויות רפואיות. על-פי נתונים בספרות הרפואית בעולם, בחמישית מהמקרים של מתן תרופות חלות טעויות, אך רק רבע מהן מדווחות.

 

חולים רבים יסבלו כתוצאה מטעויות משמעותיות פחות, חלקם אפילו לא ידעו על כך. המקרה הטרגי שאירע שלשום בבית-החולים "בילינסון" רק מוכיח שוב שטעויות קטנות יכולות להוביל לתוצאות קשות ביותר.

 

"טעות רפואית אינה כוללת טעויות באבחון מחלות, בדיקה לא נכונה שבוצעה או ניתוח שלא הצליח. ההגדרה של טעות רפואית היא: חוסר מודעות לטעות בעת ביצועה וחוסר מערכת בקרה", אומר פרופ' פול ברש, מנהל מכון בנושא בטיחות רפואית בבית-החולים האוניברסיטאי "ג'קסון ממוריול" של אוניברסיטת מיאמי.

 

טעות של רופא מתחיל

 

פרופ' ברש, המתגורר בארצות-הברית, לא ישכח את הטעות הרפואית הראשונה שלו. "לפני 15 שנה, בתחילת עבודתי כרופא, הגיעה אליי חולה עם מחלת ריאות,
שהיתה זקוקה לצנתר לצורך הזנה מלאכותית, שבדרך כלל ניתנת דרך הווריד. הוחלט להשתיל את הצנתר מתחת לעצם הבריח במקום בצוואר. הייתי רופא מתחיל, והרופא האחראי עליי היה אמור להיות איתי לאורך כל הפעולה. אך כשהגיע מקרה דחוף אחר למחלקה, הוא עזב והורה לי להמשיך לבד. כנראה שביצעתי את הפרוצדורה באופן מוטעה והריאה נפגעה. מצבה הידרדר וכעבור שבועיים היא נפטרה".

 

פרופ' ברש עדיין מתקשה לספר את פרטי האירוע גם היום. "עד היום לא ברור מה היה הגורם הישיר למוות, כיוון שהחולה היתה במצב שביר קודם לפרוצדורה. אבל הטעות שלי נותרה בעינה. לא היה איתי רופא בכיר בחדר וזו היתה טעות להמשיך בביצוע התהליך.

 

"רציתי לדווח על כך, במיוחד למשפחה, אבל בבית-החולים הורו לי לא לעשות כן. הרגשתי רע עם ההחלטה והיום אני יודע שהיא היתה מוטעית. מכל טעות כזו אפשר ללמוד ולמנוע טעויות אחרות. צריך לזכור שטעויות רפואיות הן למעשה טעויות אנוש. זה חלק מהטבע האנושי. ההבדל בין טעויות רפואיות לטעויות אחרות הוא הנזק שהן גורמות".

 

פרופ' ברש הגיע השבוע לישראל להרצות בטכניון בנושא. לסטודנטים הוא הסביר כי טעות רפואית היא אירוע נירו-פיזיולוגי. "קיימים אזורים במוח שתפקידם לברור את ההחלטות ולבטל את ביצוע ההחלטות הלא נכונות. אבל לעתים, בגלל חוסר קשב או ריכוז, עושים דברים שלא מתכוונים אליהם. אם היית מודע לכך שאתה טועה, לא היית מבצע את הטעות.

 

"המחקר בתחום הטעויות שינה את הכיוון מבדיקת מקור הטעות להקמת מערכות בקרה שימנעו את התוצאות הקשות. באותו אופן שעם שילוט טוב יותר נהג מגיע למקום הנכון, כך מערכת בקרה על החלטות הצוות הרפואי תעזור לאיתור החלטות שגויות".

 

לכן, לדבריו, על משרד הבריאות לדאוג למסד נתונים על טעויות שקרו וכאלה שכמעט קרו, לנתח את הסיבות לטעויות ולהוציא נהלים והוראות חדשות במקרה הצורך. "מערכות דומות כבר מופעלות על-ידי חיל האוויר וכמות המידע הנלמדת ממערכות אלה היא עצומה", הוא אומר.

 

החומר שהוזרק גרם למוות

 

לדברי ד"ר אבי הסנר, סמנכ"ל לבקרת איכות וניהול סיכונים במרכז הרפואי תל-אביב, הטעויות הנפוצות בבתי-חולים הן טעויות במינון התרופות, בזיהוי בקבוקי תרופות בשל דמיון בתוויות בין חברות שונות ושמות דומים וטעויות בהתאמה בין התרופה לבין החולה שאמור לקבל אותה.

 

בדיקה מהירה בארכיון מגלה טעויות רבות שחלקן הסתיימו באסון. ואלה רק המקרים שהתפרסמו בעיתונות. כך, לדוגמה, לפני כשנה וחצי הגיע גבר בן 42 מצפון הארץ לבית-החולים בנהריה לאחר שסבל מכאבים ברגלו. הרופאים שבדקו את ברכו השמאלית קבעו שיש לנתחה. כשיצא מחדר הניתוח התברר לו שנותח ברגל הלא נכונה.

 

בראיון לעיתון אמר אז: "הייתי בהלם. הזעקתי את האחות וביקשתי ממנה לקרוא לכל הצוות הרפואי באופן דחוף. איך יכול להיות שסימנו לי עיגול גדול עם חץ על הברך ובכל זאת טעו? הרופאים נכנסו לחדר והיו בעצמם המומים".

 

מקרה קשה אחר אירע לפני מספר שנים בצפון הארץ. תינוקת שהיתה צריכה לקבל טיפול במגנזיום קיבלה מינון גבוה פי 100 מהמינון שאותו היתה אמורה לקבל, ככל הנראה בגלל כתב-יד לא ברור. מאז היא סובלת מבעיות נירולוגיות ובעיות במערכת העצבים.

 

לפני שלוש שנים, צעיר בריטי שחלה בסרטן הדם, היה אמור לקבל טיפול כימותרפי הכרוך בהזרקה בו-זמנית של תרופות לווריד ולעמוד השדרה. אולם התרופה שאמורה היתה להינתן דרך הווריד הוכנסה בטעות לתמיסה שהוזרקה לעמוד השדרה. טעות זו גרמה בתוך ימים לשיתוקו של החולה ולבסוף הביאה למותו.

 

לבית-משפט השלום בתל-אביב הוגשה ב-2001 תביעה, לפיה רופא במחלקה האורתופדית בבית-חולים במרכז הארץ ביקש מהאחות להכין לו מזרק עם תרופה מסוימת, והיא מילאה אותו בטעות בחומר אחר. הרופא לא בדק את סוג החומר והזריק אותו לגוף החולה, והיא נפטרה.

 

וכמובן, המקרה הטרגי שפורסם אתמול. מבדיקה ראשונית של נסיבות המקרה עולה כי בשל טעות ברשימות המועמדים להשתלה בבית-החולים "בילינסון", עלה שמו של החולה בן ה-66 כמועמד הבא להשתלת ריאות, תחת סוג דם שאינו נכון. החולה קיבל את הריאה שלא היה אמור לקבל, וכיוון שסוגי הדם לא התאימו – מצבו הידרדר והוא נפטר תוך זמן קצר. אחת הטענות הנבדקות עתה היא כי אילו השווה בית-החולים את רשימותיו עם רשימות המרכז הלאומי להשתלות היתה הטעות מתגלה עוד לפני תחילת הניתוח.

 

הצוות נוטה לא לדווח

 

"כדי להפיק לקחים וללמוד מטעויות יש ליצור אווירת אמון בבית-החולים", אומר ד"ר הסנר. "מטבע הדברים, הנטייה של איש צוות רפואי היא לא לדווח על אירוע חריג. לכן מי שבונה מערכת בקרה, צריך לפתח אמון מוחלט עם האנשים בשטח. אני מאוד מעוניין שידווחו לי ולכן אני מבהיר שמטרתי אינה להעניש אלא לשפר את המערכת.

 

"לא מדובר בניסיון לכסות על טעויות, כיוון שבמקרה של רשלנות רפואית לא עושים הנחות. לעומת זאת, אם חלה תקלה שנובעת מבעיה מערכתית ונהלים שלא הובנו, או טעות בשיקול דעת, אין צורך להעניש אף אחד אלא להפיק לקחים. אם אנשים יפחדו לדווח, הדבר יפעל כבומרנג.

 

"מדי שנה מדווחות אצלנו אלפי טעויות. ההגדרה שלנו לטעויות רחבה ביותר וכוללת גם אירועים כמו נפילת חולה מהמיטה. אנחנו לומדים את המקרה, מחלקים אות ו לגורמים ומטפלים בכל אחד מהם בנפרד. במקרה הצורך אנחנו מרעננים נהלים או משנים אותם".

 

ד"ר הסנר טוען כי בהחלט ניתן להקטין את שיעור הטעויות. כך, לדוגמה, נוהל שהחלו להפעיל בבית-החולים ב-1995, לפיו לפני כל תהליך רפואי הכולל עירוי-דם יש לערוך שתי בדיקות דם, מנע מאז טעויות בעירויי-דם. "הנוהל הזה רק מוכיח שתמיד יש מה לשפר ולמצוא דרכים שיצילו חיים".

 

פרשנות משפטית: ההבדל בין טעות לרשלנות

 

מה ההבדל בין טעות רפואית לרשלנות רפואית?

עו"ד יראון פסטינגר, מומחה לרשלנות רפואית: "טעות היא לא בהכרח רשלנות. אם יש שתי דרכים לגיטימיות לקיים פרוצדורה רפואית ורופא בחר בדרך שגרמה לתוצאות קשות, זה לא בהכרח רשלנות. רשלנות היא כאשר היו לרופא אינדיקציות שהליך מסוים עלול להיות לא תקין ובכל זאת הוא בחר לבצעו".

 

באילו מקרים נושא בית-החולים באחריות לטעות רפואית?

"על-פי החוק, מוסד רפואי מחויב להעניק לחולה את השירות הטוב ביותר, לנהוג באחריות ובמקצוענות ולפעול בצורה הטובה ביותר עבור המאושפז. בז'רגון הרפואי מכנים זאת: 'חובת זהירות'. אם כתוצאה מהפרת חובת הזהירות נגרם לחולה נזק גוף או מוות, המוסד נושא באחריות".

 

אילו צעדים נוקטים נגד הסגל הרפואי במקרה של רשלנות?

"הסגל הרפואי עשוי לעמוד לדין משמעתי במשרד הבריאות, ואם נקבע שהמוות נגרם כתוצאה מרשלנות רפואית – ניתן להעמידו לדין פלילי. הבעיה היא שהמשטרה ומשרד הבריאות לא כשירים לטפל בתיקים מסובכים של רשלנות רפואית, המחייבים מיומנות מיוחדת הן בתחום הרפואי והן בתחום המשפטי".

 

אילו פיצויים נפסקים בדרך כלל למשפחות נפטרים כתוצאה מטעות או רשלנות רפואית?

"סכומי הפיצויים במקרים אלה נמוכים ביותר ומגיעים למאות אלפי שקלים בלבד. הסיבה לכך כפולה: ראשית, בישראל, שלא כמו בארצות-הברית, לא נוהגים בתי-המשפט לגזור פיצויים שנועדו להעניש את הגורם לנזק. שנית, כשמדובר באנשים צעירים שאין להם משפחה הנתמכת על ידם או קשישים שכבר לא תומכים כספית בילדיהם, בית-המשפט מקבל ברוב המקרים את הטענה שאין לכאורה הפסד כספי כתוצאה ממותם".

 

כיצד למנוע טעויות רפואיות

 

האגף לאבטחת איכות במשרד הבריאות מציע 15 טיפים שיסייעו למנוע טעויות בטיפול:

 

  1. ודאו כי הרופאים המטפלים בכם מודעים לתרופות שאתם נוטלים, בכלל זה תרופות מרשם, תרופות ללא מרשם ותוספים תזונתיים, כגון ויטמינים וצמחי מרפא.
  2. ודאו שהרופא שלכם מודע לאלרגיות או לתופעות לוואי שאתם מפתחים בתגובה לתרופות. כך תוכלו להימנע מתרופה שעלולה להזיק לכם.
  3. כשהרופא כותב לכם מרשם, ודאו שאתם מסוגלים לקרוא אותו. אם אינכם יכולים לפענח את כתב-היד של הרופא, ייתכן שגם הרוקח לא יוכל לפענח אותו.
  4. בקשו מהרופא פרטים אודות התרופות – הן לפני שאתם מתחילים ליטול אותן והן בזמן השימוש בהן.
  5. בזמן קבלת התרופה בבית המרקחת שאלו "האם זאת התרופה שרשם לי הרופא?" אם יש לכם שאלות כלשהן לגבי הוראות השימוש המוטבעות על תווית התרופה, שאלו. תוויות התרופות הן לעתים קשות להבנה.
  6. בקשו לקבל חומר כתוב על השפעות הלוואי שהתרופה יכולה לגרום. אם תהיו מודעים למה שיכול לקרות, תוכלו להיערך בצורה הטובה ביותר גם למשהו בלתי צפוי.
  7. אם הדבר בידכם, בחרו בית-חולים שבו חולים רבים עוברים את הניתוח שאתם זקוקים לו.
  8. אם אתם מאושפזים בבית-חולים, אל תתביישו לשאול את הצוות המטפל בכם במגע ישיר, אם רחץ את ידיו.
  9. עם השחרור מבית-החולים בקשו מהרופא להסביר לכם את תוכנית המשך הטיפול בבית. מומלץ מאוד לרשום את כל ההוראות.
  10. בדקו עם הרופא שלכם, אם הטיפול שאתם מקבלים מבוסס על תוצאות עדכניות של הבדיקות אותן ביצע.
  11. אם אתם עוברים ניתוח, ודאו כי אתם, הרופא שלכם והמנתח שלכם מסכימים ומודעים בדיוק להליך העומד להתבצע. בכל שאלה או חשש אל תהססו לשאול.
  12. ודאו כי מישהו, כמו הרופא האישי שלך, אחראי לטיפול בכם.
  13. ודאו כי כל אנשי המקצוע המעורבים בטיפול בכם מודעים למידע הרפואי החשוב אודותיכם. אל תניחו שכל המטפלים מודעים בכל עת לכל הפרטים הקשורים בכם.
  14. בקשו מבן-משפחה או מחבר לשהות במחיצתכם ולשמש כמעין עורך-דין שלכם. מישהו שיכול לסייע להזיז דברים ולדבר בשמכם אם אינך מסוגל לכך.
  15. למדו על המצב הרפואי שלכם ועל הטיפול המוצע לכם באמצעות שאלות לרופא ובאמצעות שימוש במקורות מהימנים נוספים. בדקו עם הרופא אם הטיפול שאתם מקבלים מבוסס על מידע עדכני ביותר.

 

    קישורים ממומנים
     תגובה חדשה
    הצג:
    כל התגובות לכתבה הניתוח הצליח, החולה מת: טעויות קטלניות של רופאים
    אזהרה:
    פעולה זו תמחק את התגובה שהתחלת להקליד
    טעות קטלנית
    צילום: סי די בנק
    טעויות רפואיות. הצוות נוטה לא לדווח
    צילום: סי די בנק
    צילום: שאול גולן
    בי"ח בלינסון, שבו נפטר שלשום מושתל הריאה
    צילום: שאול גולן
    ynet ספיישל
    ערוץ בריאות השן
    מחשבוני בריאות
    פורומים רפואיים