א' בן ה־50 סבל מכאבים עזים, ואורתופד בכיר בקופת החולים שבה הוא חבר קבע שעליו לעבור בדחיפות בדיקת הדמיה. המלצת הרופא הועברה לאישור הרופא המינהלי בקופה ונפסלה. לא' נאמר שהקופה לא תממן לו את הבדיקה שכן היא אינה נחוצה. אבל א' לא ויתר. הוא הרים טלפון לשירות הלקוחות של הקופה וביקש שבקופה יפסיקו לאלתר את ההתקשרות עם אותו אורתופד בכיר, מכיוון שהוא לא ראוי להיות רופא. עובדה: הוא ממליץ על בדיקות מיותרות! לאחר בחינה מחודשת של התיק נמצא שאכן חשוב מבחינה רפואית שא' יעבור את הבדיקה.
אבל המקרה של א' אינו יוצא דופן. בסקר שערכה השנה ההסתדרות הרפואית נמצא כי כל חולה חמישי נתקל בסירוב של הקופה לאשר לו תרופה, בדיקה או אשפוז בבית החולים. רבע מהמטופלים נתקלו במצב שבו רופא המשפחה לא נתן את הטיפול הרפואי המועדף בשל המגבלות שמטילות קופות החולים.
תביעה ראשונה מסוגה מביאה את הנושא בפעם הראשונה לבית משפט השלום בירושלים. התביעה, שפרטיה מתפרסמים כאן לראשונה ושהדיונים בה יתחילו בחודש הקרוב, הוגשה נגד קופת חולים מאוחדת, המרכז הרפואי אסף הרופא ומשרד הבריאות על ידי בני משפחתה של חולת לב כרונית ממרכז הארץ שמתה בגיל 58.
לפי כתב התביעה, שהוגש על ידי עו"ד יאיר סקלסקי, החולה מתה בעקבות סירובה של הקופה לממן השתלה של קוצב לב מסוג מסוים, שעליו המליצה הרופאה הקרדיולוגית הבכירה שטיפלה בה בבית החולים. לפי התביעה, באפריל 2006 סירבה
| "הקוצב המומלץ היה יקר מדי" (צילום: index open) |
הקופה לממן את הקוצב בטענה שהוא אינו כלול בהתוויות למצבה הרפואי בסל שירותי הבריאות, והסכימה לממן רק קוצב לב מסוג אחר. מצבה הרפואי של החולה המשיך להידרדר, ורק ארבעה חודשים וכמה אשפוזים חוזרים לאחר מכן אישרה הקופה את מימון השתלת קוצב הלב המבוקש. ואולם, החולה נפטרה שלושה ימים לפני תאריך ההשתלה המיועד באסף הרופא. בכתב התביעה טוענת המשפחה כי מותה של החולה היה נמנע לו היה מושתל קוצב הלב במועד.
בכתב ההגנה שהגישו לבית המשפט עורכות הדין תמר קרת ועופרה סבן־רוטמן דוחה קופת חולים מאוחדת בתוקף את כל טענות המשפחה וטוענת כי לא הייתה כל רשלנות בהתנהלותה.
בכתב ההגנה לתביעה שהגישה עו"ד חוה גלזר מטעם אסף הרופא, טוען בית החולים כי בקופה דחו את אישור מימון קוצב הלב למרות "תחנוניה" של הקרדיולוגית שהמכשיר הוא המתאים ביותר לבעייתה של החולה. נוסף על כך, קרדיולוג בכיר מבית החולים שיבא בתל השומר, פרופ' מיכאל אלדר, קבע בחוות דעת מטעמם של אסף הרופא ומשרד הבריאות כי לדעתו, לרשות הרופא הבכיר בקופה לא עמדו הנתונים להעריך את מצבה של החולה. זאת משום שלא הכיר את החולה ולא בדק אותה, והוא אינו מומחה להפרעות קצב. עוד כתב פרופ' אלדר כי מדובר ב"החלטה ביורוקרטית כספית, שבמקרה הנדון עלתה, לרוע המזל, בחיי המטופלת".
מקופת חולים מאוחדת נמסר כי היא משתתפת בצערה של המשפחה, אך עומדת על כך שלא נפל כל פגם בהחלטותיה והיא אינה אחראית למותה המצער של החולה. "הקופה אישרה למנוחה מימון קוצב לב שכל המומחים המעורבים בתביעה מסכימים כי היה הטיפול המתאים. הקופה פעלה לפי הקריטריונים המחייבים, והגדילה לעשות כאשר אישרה בהמשך, לפנים משורת הדין, מימון טיפול בקוצב לב מסוג אחר. הקופה אינה אחראית לכך שמועד ההשתלה נקבע חודש לאחר מתן האישור של הקופה. הקופה אינה מוצאת לנכון להתייחס בפומבי ביתר פירוט לטיפול שניתן למנוחה על ידי גורמים רפואיים אחרים, וכל טענותיה יועלו במסגרת ההליך המתנהל בבית המשפט".
אתם מבקשים והקופה מסרבת. מה עושים עכשיו?
- למדו את ההנחיות. קל יותר להצליח במאבק במקרים שבהם התרופה או הטיפול כלולים בסל הבריאות אבל לא ניתנים לכם משום שאינכם עומדים בקריטריונים של גיל, סוג המחלה, חומרת המחלה או האיבר הפגוע, או לחלופין: אינם ניתנים בבית החולים שאתם מבקשים. כשהטיפול אינו כלול בסל שירותי הבריאות, הסיכוי להצליח במאבק קטן, אבל גם אז לא כדאי להתייאש.
- הצטיידו במסמכים. בקשו מהרופא המטפל בכם חוות דעת רפואית על דרגת מחלתכם וחומרתה, ובקשו ממנו לנמק מדוע חשוב שתקבלו דווקא את הטיפול המסוים הזה ולא חלופות אחרות.
- בקשו תשובות בכתב. בקשו מהקופה תשובות בכתב והתעקשו לקבל נימוקים והסברים מפורטים. זה יועיל לכם בהמשך המאבק.
- פנו לוועדת חריגים. כדאי לפנות לוועדת חריגים שפועלת בכל קופות החולים. לוועדה סמכות להפוך את החלטת הקופה על פיה.
- פנו לגורמים חיצוניים. אתי סממה היא נציבת קבילות הציבור במשרד הבריאות והתערבותה יכולה לסייע לכם מאוד. משיבון: 5681234־02 או טל': 5681257־02 בכל יום בשעות 13:00־15:00. כמו כן, אתם מוזמנים לפנות אלי למגזין מנטה, טל': 8833425־050.
כשאייל טל בן ה־28 מתל אביב חזר מטיול בג'ונגלים בבוליביה הוא הביא איתו מזכרת: מחלת עור בשם לישמניה, שמופיעה בצורת נגעים בעור ואצלו גרמה גם לדימום באף.
הרופאים שטיפלו בו המליצו לו על טיפול בתרופה יקרה ((Ambisome, הניתנת בעירוי בבית חולים ונכללת בסל שירותי הבריאות. תרופה זו חיונית, קבעו, כדי למנוע סיבוכים מסוכנים של המחלה, ועדיפה על פני החלופות הזולות, משום שהיא מונעת תופעות לוואי מסוכנות.
אלא שלאחר טיפול אחד בלבד בתרופה היקרה נתבשר טל כי לא יוכל לקבל אותה יותר. למה? בשל מחלוקת קשה בין המרכז הרפואי תל אביב (איכילוב) לשירותי בריאות כללית על מימון התרופה. ומדוע? שימו לב לאבסורד הבא: התרופה של טל אמנם מאושרת לחולים במחלה זו, אבל רק לאלה שהמחלה תקפה אותם באיברים הפנימיים, ולא ברקמות ומתחת לעור.
משרד הבריאות קבע כי הקופה צודקת וכי אי אפשר לחייב אותה לממן לטל את התרופה, ועם זאת ביקשו מהקופה לגלות רצון טוב ולממן את התרופה לפנים משורת הדין. הם נענו בשלילה. בימים אלה פונה טל לוועדת החריגים של הקופה, שבכוחה לשנות את ההחלטה של ערכאות קודמות בקופה. אם לא יצליח, ייאלץ לשלם מכיסו הפרטי בין 5,000 ל־9,000 דולר, בהתאם להצלחת הטיפול.
מהמרכז הרפואי תל אביב נמסר לי בעקבות פנייתי כי הטיפול הראשוני בתרופה אושר באופן יוצא מן הכלל על חשבון בית
החולים, והאחריות על הטיפול בחולה היא של הקופה המבטחת.
משירותי בריאות כללית הוסבר לי כי מימון התרופה בסל שמור לחולים קשים מאוד וכי התקציב שלה מועבר ישירות לבתי החולים ולא לקופות. לפיכך עמדת הקופה היא כי אם בית החולים רוצה לטפל בטל באמצעות התרופה הוא רשאי לעשות זאת על חשבונו. אני מבטיח לעקוב.
והפעם: למרכז הרפואי מאיר בכפר סבא, שמציע שירותי תרגום לעובדים זרים שמקבלים טיפול רפואי בבית החולים
בשנים האחרונות נתקלים הצוותים הרפואיים בבתי החולים בארץ בבעיה רפואית ואתית קשה בטיפול בעובדים זרים: איך להסביר להם על הטיפול שהם עומדים לקבל, איך לקבל מהם מידע ואיך לקבל את הסכמתם לטיפולים מסובכים כמו ניתוחים. במרכז הרפואי מאיר מצאו פתרון: הם מפעילים שירותי תרגום לשפות שונות. החולה והרופא נמצאים זה ליד זה, אבל נעזרים בטלפון אלחוטי כדי לדבר ולהקשיב למתורגמן, שאינו נמצא במקום.
