גידולי חלל הפה: החידושים הטיפוליים

בשיתוף האגודה למלחמה בסרטן

סרטני ראש-צוואר הינם קבוצה הטרוגנית של גידולים, בדרך-כלל ממקור הרקמות הריריות של דרכי הנשימה וחללי הראש והצוואר. מטעמי נוחות הדיון והתאמת הטיפול, סרטני הראש צוואר מחולקים על-פי האזור האנטומי של מוצא הגידול, וחלל הפה הוא אחד מאותם האזורים האנטומיים, בו נתמקד במאמר זה.

חלל הפה מוגדר כאזור המתחיל בשפתיים, כולל את חלל הפה (שחלקו העליון הוא החך הקשה והרך) הלשון בחלק התחתון, הריריות של הלחיים בצדדים, ואזור ה'שקדים' ובסיס הלשון, המהווים את הגבול האחורי (והאזור שמאחוריו הנקרא אורופרינקס).

גידולי חלל הפה יכולים להיות ממקור השפתיים, הלשון, רצפת הפה (החלק שמתחת ללשון-סנטר), החניכיים (העליונות, והתחתונות), זווית הלסת, החך הקשה והרך והריריות של הלחיים. בגידולי חלל הפה יש גם גידולי בלוטת הרוק – בעיקר בבלוטות הרוק המשניות וגידולים נדירים המתחילים בעצמות של הלסתות.

גידולי ראש צוואר ממקור חלל הפה בדרך-כלל יתגלו כשכבר יש חדירה מקומית, הרס רקמות, ואף מעורבות בלוטות לימפה, אך ככלל, הימצאות גרורות מרוחקות נדירה בעת האבחנה.

קיראו עוד במדור סרטן ראש צוואר

גורמי סיכון

עישון ולעיסת טבק, שתייה חריפה (כולל בירה), ובדרום מזרח אסיה – לעיסת אגוז בטל, נחשבים לגורמי הסיכון ה'קלאסיים' להתפתחות סרטן קשקשי בגידולי חלל הפה. בנוסף, מצבים בהם מערכת החיסון פגועה (כמו למשל במדוכאי חיסון על רקע השתלת איברים), מחלות 'דלקתיות' של חלל הפה לאורך שנים (כמו 'ליכן פלנוס') ופצעים כרוניים (על רקע משנן בעייתי או גופים זרים כשתלים או 'פלטות' של שיניים (הגורמות לפציעה עקב חוסר התאמה) נמצאים פעמים רבות ברקע של סרטני חלל הפה.

בסרטן השפה, חשיפה לשמש (קרינת UV) הנה גורם סיכון מובהק, ולכן שכיחות סרטן השפה גדולה יותר בשפה תחתונה החשופה יותר לשמש.

בשנים האחרונות נגיף הפפילומה האנושי (HPV), אותו נגיף הגורם לסרטן צוואר הרחם, נמצא בשכיחות עולה בסרטני חלל הפה (בסרטני לשון, בסיס לשון ושקדים, אך גם באתרי חלל הפה האחרים) במיוחד בצעירים (ובשכיחות דומה בגברים ונשים).

התקווה היא שהחיסון לנגיף הפפילומה, הנמצא בסל הבריאות לגברים ונשים כאחד, יוריד בנוסף להיארעות סרטן צוואר הרחם בנשים את היארעות סרטני ראש צוואר בשני המינים.

חשיפה לשמש יכולה להיות גורם לסרטן השפה

הגישה הטיפולית

לפני בחירת הטיפול המתאים, יש לברר את הפתולוגיה (האבחנה הרקמתית), שיכולה להיות סרטן קשקשי (זו הפתולוגיה השכיחה ביותר), אך גם אדנוקרצינומה או גידולים שמקורם בבלוטות הרוק )ויש עוד מספר אבחנות נדירות יותר).

בנוסף, יש לברר את היקף המחלה, על-ידי הדמיות שונות (CT, PET-CT, MRI) ובדיקה קלינית מקיפה. בדיקות אלו יסייעו בקביעת דירוג המחלה (STAGING) שמבוסס על נתונים כגודל הגידול, היקף הפיזור בבלוטות הלימפה בראש וצוואר ונוכחות גרורות מרוחקות - שיקלול הנתונים נותן את הדירוג הסופי של המחלה, הנחשב למנבא הישרדות ועוזר לקבוע את היקף ועוצמת הטיפול.

ישנם גורמים נוספים שיכולים לסייע בהכוונת הטיפול, כדוגמת ממצאים פתולוגיים המרמזים על אגרסיביות של הגידול (חדירה לעצבים, או חדירה לחללי כלי דם ולימפה). נוכחות וירוס ה- HPV יוכל בעתיד הקרוב לרמז על מהלך מחלה המגיב טוב יותר לטיפולים, ולאחר השלמת הבדיקות במחקרים הקליניים, ככל הנראה, לכוון לטיפולים פחות אגרסיביים, תוך שמירה על תוצאות קליניות טובות.

לגידולי חלל הפה, ניתוח או קרינה (עם או בלי כימותרפיה) או משלב של שניהם, הם אופציות טיפוליות טובות. בשלבים הראשונים של המחלה, תוצאות העבודות שדווחו על טיפול בקרינה או בניתוח היו דומות (מבחינת ההישרדות והשליטה המקומית), אך אין עבודות המשוות את שתי הגישות 'ראש-בראש'.

בדרך-כלל כאשר התוצאה הקוסמטית והפונקציונלית טובה, ניתוח עדיף, אך בגידולים באזור השפתיים, רירית בוקלית, גידולי לשון קדמית ואמצעית, ובמיוחד בגידולים בזווית הלסת (Retromolar trigon), הטיפול בקרינה ייתן תוצאה טובה בשליטה בגידול, עם תופעות לוואי נסבלות בטווח הקצר, ותוצאה קוסמטית ופונקציונלית מצוינת בטווח הארוך, לעומת האופציה הניתוחית.

כאשר בוחרים באופציה ניתוחית יש לוודא שהשוליים של הגידול שהוצא, הם מינימום 0.5 ס"מ לכל כיוון, וכאשר השוליים חיוביים או קרובים, יש במידת האפשר, לחזור לחדר הניתוח ולהרחיב את השוליים, אחרת התוצאה הרבה פחות טובה (מבחינת השליטה במחלה).

ברוב המקרים, בגידולים בשלבים הראשונים של חלל הפה, התוצאה הקוסמטית/פונקציונלית היא סבירה (להוציא את אזור זווית הלסת, שם קרינה ראשונית, גם בגידולים קטנים, תיתן לדעתי תוצאה עדיפה - ע.מ). יש לציין כי בגידולי הלשון, יש לצפות לשינוי בדיבור לאחר ניתוח, שישתפר בחלק מהמקרים לאחר פיזיותרפיה מתאימה (Speech therapy) במהלך של כ- 3 חודשים.

סיבוכי ניתוח כוללים סיבוכים מידיים כזיהומים, דימומים, פתיחת פצעים, אבדן המתלים (שהושמו במהלך השחזורים הפלסטיים), פיסטולות וסינוסים (חיבור ישיר בין חללים שלא אמורים להיות מחוברים, למשל מחלל הפה ולסנטר או הצוואר).

בניתוחי שפה ורירית הלחיים, צלקות קוסמטיות על השפה שכיחות גם בניתוחים מוגבלים, והפרעות בפתיחת הפה (טריזמוס) וריור הם סיבוכים של ניתוחים גדולים יותר, כאשר חלק נרחב יותר של השפה נגוע. בגידולי לשון המצריכים ניתוח גדול (כריתת חצי לשון) – שינוי תמידי בדיבור והפרעות בליעה בדרגות שונות שכיחות, ובגידולי רירית לחי, מלבד הפן הקוסמטי, המאוד משמעותי, הגבלה בפתיחת הפה (טריזמוס) שכיחה.

קרינה

האלטרנטיבה לניתוח, עם או בלי כימותרפיה/טיפול ביולוגי, יכולה להינתן כקרינה חיצונית מדוייקת, או כברכיתרפיה – בה מביאים את מקור הקרינה אל הגידול. גידולים קטנים בחלל הפה בדרך-כלל יכולים להיות מטופלים בברכיתרפיה, כך הקרינה תהיה ממוקדת ושאר חלל הפה יקבל חשיפה מינימלית, עם נזק מינימלי.

כאשר יש חשד למעורבות בלוטות, נשתמש בקרינה חיצונית לטפל בבלוטות בצוואר (ושימוש כאמור בטכניקות המינימליסטיות כברכיתרפיה לגידול הראשוני בחלל הפה). כך נטפל הן בצוואר והן בחלל הפה ללא צורך בניתוח.

תופעות הלוואי של קרינה כוללות בטווח הקצר מוקוזיטיס (דלקת קרינתית של ריריות הפה), שינוי (זמני) בטעם, קושי בבליעה וכווייה או שינוי בעור. כל אלו חולפים במהלך החודשים שלאחר הטיפול.

שינויים לטווח הארוך כוללים פיברוזיס (הפיכת העור והרקמות ל'נוקשים' יותר), חישוף עצם בלסתות (נקרא גם OSEORADIONECROSIS) בצקת ברקמות הרכות, ובמקרים בהם נדרשת קרינה בהיקף נרחב – יובש בריריות הפה (שכיחות סיבוך זה נמצאת בירידה במרבית אתרי הראש צוואר, עקב שימוש בטכניקות קרינה מודרניות ומדויקות יותר שבהן ינסו לשמור, כאשר ניתן, את בלוטות הרוק מחוץ לשדה הקרינה).

טיפול משולב

במקרים מתקדמים יינתן טיפול במשלב של קרינה עם כימותרפיה (בדרך-כלל כימותרפיה המבוססת על מלחי פלטינום) או טיפול ביולוגי - נוגדן נגד החלבון EGFR

במקרים מתקדמים, או כאשר תוצאות הניתוח מראות פרמטרים המצביעים על פרוגנוזה גרועה, החולה יקבל, בנוסף לטיפול הניתוחי, השלמה על-ידי טיפול קרינתי (עם או בלי כימותרפיה/טיפול ביולוגי).

תופעות הלוואי בטיפול ניתוחי שלאחריו טיפול קרינתי, רבות וחמורות יותר (משתי הפרוצדורות) מאשר בטיפול באמצעי אחד (ניתוח או קרינה), דבר המשקף את חומרת המחלה, והצורך בטיפול אגרסיבי יותר.

גידולים מתקדמים של חלל הפה (שלבים 3-4)

הם בדרך-כלל גידולים אגרסיביים עם שיעורי חזרה גבוהים, למרות גישה טיפולית שכוללת ניתוחים ואחריהם הקרנות עם כימותרפיה. הגישה הטיפולית בגידולים אלו צריכה להיות מולטי-דיציפלינרית, ומחייבת דיון משותף של כל הגורמים המטפלים (כירורגיית ראש צוואר-א.א.ג, אונקולוגיה ורדיותרפיה, רדיולוגיה, כירורגיית פה ולסת, כירורגיה פלסטית, רפואת שיניים משמרת, שיקום פנים ולסתות ושיקום דיבור ובליעה (speech therapy)), בשיתוף עם החולה).

במרבית המקרים הטיפול יהיה ניתוח עם שיחזור והקרנה עם כימותרפיה אחריו. למרות הפגיעה הקוסמטית והפונקציונלית הקשה בגישה זו, אלטרנטיבות של טיפול משמר איבר (בקרינה וכימותרפיה בלבד) לא נוסו אל מול הגישה הזו (כפי שנוסה בהצלחה באתרים אחרים של הראש צוואר – כמו פרינקס ולרינקס, שם הגישה משמרת האיבר והפונקציה הוכחה כעדיפה).

למרות מגבלות הגישה האגרסיבית של ניתוח-שחזור-קרינה-כימותרפיה, ולמרות שיעורי החזרה הגבוהים, ולמרות עבודות המראות תוצאות דומות של טיפול ראשוני בכימותרפיה וקרינה, ללא הניתוח, היא עדיין הגישה השלטת. טיפול בכימותרפיה (או טיפול ביולוגי) + קרינה כטיפול בודד שמור רק לחולים המסרבים לניתוח, חולים קשים מדי מכדי להינתח, או שתוצאת הניתוח מבחינה קוסמטית/פונקציונלית תהייה בעייתית.

בשנים האחרונות גישה טיפולית בטיפולים אימוניים, המעצימים את תגובת מערכת החיסון כנגד הגידול, תופסת תאוצה במחלה הגרורתית של סרטני ראש צוואר, עם תוצאות קליניות ראשוניות מבטיחות מאד, בדומה (אם כי לא באותו שיעור) למה שאנחנו רואים במלנומה. אני צופה כי גישה זו תשנה בהמשך את ההתייחסות למחלה מקומית מתקדמת, ותייתר במידה רבה את הניתוחים-הקרנות, שיישמרו רק למקרים או לאזורים שלא יגיבו.

הכנת הפה לטיפול

בגלל שבתוך חלל הפה נמצאות השיניים והיגיינת הפה היא גורם חשוב ביותר בהצלחת הטיפול (הן הכירורגי והן הקרינתי) - יש לשלוח את החולה, מוקדם ככל הניתן, ואף טרם ההחלטה הטיפולית הסופית, להכנת הפה.

הכנה זו תכלול בדיקת השיניים וטיפול 'הצלה' משמר בשיניים שניתן להציל, יחד עם עקירת שיניים בעייתיות. יש חשיבות לניסיון רופא השיניים בטיפול במצבים האלו, לרוב מדובר במרפאות ייעודיות הצמודות למרכזים המטפלים בסרטני ראש-צוואר, שכן לרופא השיניים תפקיד מכריע בשיקום החולה לאחר ובמהלך הניתוח על-ידי בניית האובטורטור המשקם, בניית ה'פלטות' עם המשנן המלאכותי ובשיקום הפה.

בהקרנה יש צורך בטיפול המשמר תוך כדי ההקרנה. כאשר נעשה שימוש בברכיתרפיה, שיתוף הפעולה כולל בניית המנשאים הייעודיים למקורות הקרינה והרחקת הרקמות הנגועות מהרקמות הנורמליות לצורך הורדת מנות הקרינה בהם. גם כאן שיקום הפה לאחר הקרינה נעשה על-ידי המרפאה הייעודית, אחרת, פוטנציאל הסיבוכים גבוה.

בחירת הטיפול על-פי מיקום הגידול

שפה: סרטני שפה הם לרוב מסוג סרטן קשקשי. ניתוח צריך להיות עם שוליים של לפחות 0.5 ס"מ לכל כיוון, מה שישאיר צלקת במרבית המקרים, גם אם התוצאה הפונקציונלית תהיה טובה. בניתוח בגידולים הגדולים יותר (יותר מ 1.5 ס"מ) ספק אם התוצאה הפונקציונלית תהיה משביעת רצון.

בשנים האחרונות החל שימוש בטכניקתMOHS לטיפול בסרטן השפה, ללא עבודה מסודרת הבודקת את יעילותן אל מול הניתוח הקונבנציונלי. המלצת המחבר היא להימנע משימוש בטכניקה זו בגידולי שפה וזאת עקב מרחק השוליים המוגבל המושג בניתוח מסוג זה.

האלטרנטיבה הקרינתית, לדעת המחבר, היא אטרקטיבית מאד בסרטן השפה, בזכות תוצאות קוסמטיות ופונקציונליות מעולות בשלבים הראשונים וגם בגידולים גדולים יותר, התוצאה הסופית, גם אם היא לא תמיד 'אופטימלית', עדיפה על התוצאה בניתוח. הקרינה יכולה להינתן כקרינה חיצונית (פחות מדויקת, וחשיפה ליותר רקמות נורמליות) או בברכיתרפיה בטיפול שנמשך כשבוע.

רצפת הפה: גידולי רצפת הפה הם מורכבים לטיפול עקב הקושי לאמוד את גודלם ומידת התפשטותם. טיפול כירורגי הוא הטיפול המקובל בהם, עקב החשש מ- OSTEORADIONECROSIS, הסיבוך שקרינה עלולה לגרום לעצם הלסת. התוצאות של קרינה (בדרך-כלל משלב של ברכיתרפיה וקרינה חיצונית) מבחינת שליטה על המחלה, נחשבות לזהות לאלו של הניתוח.

לשון: גידולי לשון יכולים להיות מטופלים בניתוח (בגידולים קטנים מ- 1 ס"מ לשון בלבד, ובגידולים גדולים יותר – גם ניתוח להוצאת בלוטות צוואריות), או להיות מטופלים בקרינה (בגידולים קטנים ברכיתרפיה בלבד, ובגדולים, במשלב קרינה חיצונית לצוואר וברכיתרפיה).

התוצאות בשליטה המקומית על המחלה בשלבים הראשונים (1 ו-2) מצוינות בשתי האופציות (ניתוחית או קרינתית) ומדברות בדיווחים על 90%-95% הישרדות. הייחודיות בסרטן הלשון, מתבטאת בין השאר ביכולתו לשלוח גרורות לבלוטת לימפה מרוחקות בצוואר, ולכן הטיפול בצוואר צריך להיות נרחב, הן בטיפול הכירורגי והן בטיפול הקרינתי.

התוצאה הפונקציונלית של ניתוח לשון קשורה במיקום הגידול והצורך במתלה לשחזור (כאשר במיתלה מעורב, התוצאה פחות טובה). כאשר יש חשיבות לתוצאה הפונקציונלית, כדאי להתייעץ עם אונקולוג המתמחה ברדיותרפיה, לגבי האופציה הקרינתית.

אזור זווית הלסת - גידולים באזור זה מקורם בחניכיים ורירית הלחי, יש להם נטייה להתפשט מהר (לעצם ולבלוטות מקומיות). גם במקרה זה, השליטה המקומית בניתוח זהה לזו המושגת בקרינה. בשתי האופציות סיכונים וסיבוכים הקשורים לפרוצדורה.

בניתוח – לעיתים קרובות יהיה צורך בכריתת חלק מעצם הלסת (העליונה או התחתונה) ולעיתים צורך בכריתת הסינוס המקסילרי ושחזורו עם תותב. לרוב, הניתוח יסתיים בהגבלה משמעותית בפתיחת הפה בטווח הרחוק.

לחילופין, שימוש בקרינה מסכן את החולה ב- OSTEORADIONECROSIS, במיוחד כאשר היגיינת השיניים ירודה. כל מקרה צריך להישקל לגופו, אך לדעת המחבר, במקרה שהיגיינת השיניים טובה, או בהיעדר שיניים באזור, יש עדיפות לקרינה מבחינת איכות החיים ותופעות הלוואי לטווח הרחוק, אם כי חלק מהמנתחים לא יסכימו לקביעה זו.

רירית הלחיים (BUCCAL MUCOSA) – הטיפול הנפוץ הוא טיפול כירורגי, אם כי גם לטיפול קרינתי יש תוצאות טובות (שני הטיפולים לא נבדקו אחד מול השני, כך שקשה לומר מי "טוב" יותר).

גידולי הרירית הבוקלית יצריכו במרבית המקרים הסרה של חלק ניכר מהלחי ושיחזורה על-ידי מיתלים, מהלך שיגרום להגבלה במפתח הפה כמעט תמיד, ולפגם קוסמטי משמעותי באזור המיתלה המשחזר. הקושי להשיג שוליים כירורגיים טובים במקרים אלו, יחייב טיפול קרינתי (או כימו-קרינתי) משלים.

הטיפול הטוב ביותר בגידולים אלו הוא המניעה – חינוך להפסקת עישון (והגבלת השתייה). כמו כן, ייתכן שחיסוני ה- HPV שניתנים לבני הנוער בתיכון, יורידו את היארעות המחלה בראש-צוואר.

הטיפולים האימונולוגיים שנכנסים לשימוש בשנים האחרונות מראים תוצאות ראשוניות מרשימות בגידולי ראש-צוואר גרורתיים, נקווה שגישה זו תצליח ותתורגם להצלחה גם בחולים במחלה מתקדמת מקומית והשימוש באמצעים האגרסיביים כקרינה או ניתוח יישמר רק למקרים קיצוניים שלא יגיבו.

הכותב הוא אונקולוג בכיר, מנהל המרכז לקרינה ממוקדת, מכון שרת, הדסה עין כרם