מדריך הזכויות לשיקום: מי זכאי לשיקום ואיך לוודא קבלת הזכויות?
אלפי ישראלים בשנה נזקקים לעבור תהליך של שיקום לאחר אירוע נוירולוגי או אורתופדי, אך חלק מהמטופלים לא מודעים כלל לזכויות שלהם. מהן ההגדרות של הזכאות לשיקום, מהו 'שיקום אינטנסיבי רב-מקצועי בבית', כיצד הוא מהווה חלופה מקצועית לשיקום במוסד ואיך תוכלו לוודא שאתם מקבלים את הטיפול המגיע לכם?
בשיתוף צבר רפואה
תחום השיקום בישראל סובל ממחסור קשה במיטות שיקום וברופאים מומחים. באזורי הפריפריה מספר המיטות מצומצם אף יותר.
על רקע המחסור במיטות וכחלק ממגמת הטיפול הרפואי בקהילה, החל בשנים האחרונות להתפתח שירות 'שיקום אינטנסיבי רב-מקצועי בבית', אשר מהווה חלופה מקצועית לאשפוז במוסד שיקומי ומאפשר למטופל לעבור שיקום בסביבה הביתית והמוכרת. השירות מקודם על ידי משרד הבריאות ורוב קופות החולים, והוא ניתן למבוטחים ללא עלות, בכפוף לאישור קופת החולים.
מהן זכויות החולה הזכאי לשיקום, ומהן האפשרויות שלו למימוש תהליך השיקום?
כיצד מקדם משרד הבריאות את השיקום בישראל וכיצד הוא מעודד את השיקום בבית בתור פתרון מקצועי ואיכותי? מהי עמדת קופות החולים בנוגע לשיקום בסביבה הביתית? והחשוב מכל - מה ניתן לעשות כאשר יש לכם תחושה שאתם לא מקבלים את הזכויות המגיעות לכם?
קיראו עוד בערוץ אשפוז בבית
להרחיב את היצע פתרונות השיקום
על רקע המחסור במיטות ובצוות הרפואי בתחום השיקום, הקים משרד הבריאות את אגף השיקום לפני כשנתיים, במטרה לקדם את מערך השיקום ולאפשר הענקת שירותי שיקום מקצועיים ואיכותיים לכלל הנזקקים לשיקום.
ד"ר עדי ששון, מנהל אגף השיקום של משרד הבריאות, אומר כי "נושא השיקום והצורך בשיקום עלה בסדר היום הציבורי. משרד הבריאות מקדם את הנושא מתוך מטרה לשפר את היכולת הטיפולית והרפואית מצד אחד, ועל מנת למנוע תחלואה ותמותה כתוצאה מחוסר בשיקום, מצד שני".
ד"ר ששון אומר כי "נכון להיום קיימות כ-850 מיטות אשפוז של שיקום כללי, המיועד לחולים לא-גריאטריים. כיום הממוצע הארצי הוא 0.1 מיטות ל-1,000 נפש, כאשר היעד שלנו הוא 0.15 מיטות ל-1,000 נפש.
"בפריפריה המצב חמור בהרבה עם נתון כמעט אפסי של מיטות ל-1,000 נפש, ולכן התנענו תהליכים בפריפריה הכוללים הקמת מרכזי שיקום חדשים והוספת מיטות למרכזים קיימים. בנוסף, האגף גם מתמרץ רופאים להגיע לתחום השיקום ומקצה מענקים מיוחדים על מנת לטפל במחסור ברופאי שיקום".
באשר לאפשרות השיקום בבית, ד"ר ששון מסביר כי "הקידום של האפשרות לשיקום בבית הוא חלק מהתפיסה הבסיסית שהיא הנגשת כמה שיותר אופציות למי שנזקק וזכאי לשיקום. אנחנו רואים את החשיבות של שיקום בבית, לצד אפשרויות של אשפוז מוסדי ושיקום יום".
על מנת לעודד את קופות החולים להעניק שירותי שיקום בית למטופלים, משרד הבריאות פרסם תוכנית תמיכה, המעניקה תמיכה כספית לקופות החולים אשר יגדילו את היקף השירות של שיקום בית. "מדובר בהיקף לא מבוטל של 40 מיליון שקלים בשנתיים.
"שיקום בבית הינו שירות רב-מקצועי, הכולל רופא שיקום, אחות, יחד עם כל פונקציות השיקום: פיזיותרפיה, דיאטנית, ריפוי בעיסוק, קלינאית תקשורת. השיקום חייב לכלול מעקב אחרי ההצלחה וההתקדמות".
ד"ר ששון מסביר כי "ההגדרה של 'שיקום בית' הייתה מעט לוטה בערפל עד כה, אך במבחני התמיכה יש הסדרה של 'מה זה שיקום בית'. נכון להיום יש שונות בין קופות החולים ואפילו בין מחוזות שונים של אותה קופת חולים. המטרה של מבחני התמיכה היא לוודא שמדובר בפתרון שלא פוגע באיכות השיקום, ולבסס סטנדרט מאוחד ומוגדר היטב עליו נתבסס בהמשך".
קופות החולים תומכות בשיקום הביתי
גם קופות החולים, האחראיות על מתן שירותי השיקום למטופלים לאחר שחרורם מבית החולים, מבינות את החשיבות והיעילות של השיקום בבית. ד"ר ג'פרי שיימס, מנהל תחום השיקום במכבי שירותי בריאות, אומר כי "כבר כמה שנים אנחנו מתעניינים בחלופה לאשפוז שיקומי. אשפוז שיקומי הוא זכות המעוגנת בחוק, כאשר הקהל הזכאי לטיפול שיקומי הוא כל חולה הסובל מפגיעה נוירולוגית או אורתופדית או מחלה קשה, אשר גורמים לירידה תפקודית ממושכת ומשמעותית שלא מאפשרת חזרה לתפקוד מלא".
ד"ר שיימס אומר כי "ברוב המקרים מפנים לאשפוז במוסד שיקום. אנחנו מחפשים חלופות לחלק מהמטופלים שצריכים טיפול אינטנסיבי, הנמצאים ברמת פגיעה קלה-בינונית, שיש להם מספיק תמיכה של בני משפחה ואינם נדרשים לשהות באשפוז".
שיימס מדגיש ש"השיקום בבית ניתן רק אם יש חברה המספקת מענה רפואי של רופא ואחות סביב השעון, יחד עם טיפול שיקומי יום-יומי". לדבריו, "אחד המרכיבים הקריטיים של שיקום בבית הוא התיאום של הצוות השיקומי. טיפול שיקומי זו עבודת צוות, המצריכה גם טיפול של אנשי מקצוע רבים וגם ניהול של תהליך הטיפול".
קופת החולים מכבי החלה לפני שנה פיילוט אשר מורחב כעת לכל הארץ, הכולל עבודה מול חברות חיצונית המספקות שירותי שיקום בית ללא עלות למבוטח, כגון צבר רפואה וחברות נוספות.
"המטרה היא לתת מענה למטופלים הזקוקים לשיקום אינטנסיבי ויש מוכנות מצד המשפחה והמטופל לבצע את תהליך השיקום בבית. המפתח הוא בחירת החולים הנכונים, מבחינה תפקודית וסוציאלית, תוך וידוא שהדבר נעשה ברצון ובהסכמה.
"כחלק מהמוכנות והתנאים לשיקום בבית, חייב להיות מישהו המוגדר באופן רשמי 'מטפל עיקרי' בקרב בני המשפחה, שהוא איש קשר האחראי על המטופל, ומולו מתקשר צוות שיקום הבית. כלומר, שיקום בית לא מתאים למטופל בודד וערירי, למשל, משום שלא ניתן להשאיר אותו לנהל לבד את העניין".
באשר לדרך בה יכול המטופל לכוון עצמו לשיקום בית, מסביר שיימס כי "אם מטופל של מכבי זכאי ולא מעוניין באשפוז במוסד שיקום, ישנה 'אחות קשב', או 'אחות בקרה' של מכבי בכל בית חולים, ממנה הם יכולים לבקש לעבור את תהליך השיקום בבית. האחות בוחנת את האפשרות לכך מבחינת מצב המטופל ומעבירה להמשך טיפול".
נכון להיום, קופות החולים מציעות שירותים רפואיים של שיקום, לרבות שירותי שיקום בקהילה, "אך אין לנו אפשרות לתת טיפול אינטנסיבי המשלב זמינות 24/7, וזה ההבדל בין טיפול המשכי של מכבי לבין שיקום אינטנסיבי של חברות כמו צבר".
לדבריו, "שני סוגי הטיפולים לא מחליפים אחד את השני, אלא משלימים אחד את השני. לשיקום בית יש יתרון ברור למי ששיקום כזה מתאים לו", אומר שיימס.
"התהליך נעשה בסביבה הטבעית, בחיק המשפחה, ולא בסביבה מוסדית. הטיפול בבית גם נותן יתרון מקצועי - משום שהטיפול השיקומי מכוון לסביבה האמיתית שלו, ולא לסביבה המותאמת במוסד, ולכן ההסתגלות בחזרה לחיים היא תהליך יותר חלק ומותאם לחיים האמיתיים.
"אם יש מדרגות ומעברים מסוימים בבית, המטופל לומד להשתקם שם, ולא בשירותים המותאמים לנכים של בתי החולים. מעבר לזה, זה נוח פסיכולוגית ורגשית", מסכם ד"ר שיימס.
דעו את זכויותיכם
שמוליק בן יעקב, יו"ר האגודה לזכויות החולה, נאבק כבר שנים למימוש זכויות החולים, ובתוכן גם הזכות לקבלת שיקום. "משרד הבריאות מגדיר באופן ברור את הזכות של החולה לקבלת שיקום על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי", כאשר הוא מציין בפירוש כי "על הגורם המטפל ליידע כל מטופל ומשפחתו על זכויותיו למיצוי פוטנציאל השיקום תוך פנייה לגורמים המתאימים, כלומר משרד הבריאות מנחה את הגורם המבטח, שהוא קופת החולים, להפנות את המטופלים למוסדות הרלוונטיים, שהם אשפוז במוסד, שיקום אינטנסיבי רב-מקצועי בבית, או שיקום ביחידות להמשך טיפול של קופות החולים".
בן יעקב מזכיר כי "הזכאות ניתנת כל עוד יש צורך רפואי, והרופא המטפל בבית החולים קבע במכתב הסיכום כי יש צורך בשיקום אינטנסיבי. אנשים צריכים לדעת את סעיפי הזכאות, על מנת שלא ידחו אותם על בסיס טענות שונות ומשונות, כמו 'עיכוב דריכה', שזה גבס על כל הרגל. החוזר של משרד הבריאות מציין במפורש שמגבלות כגון זו לא מונעות את חובת מתן שירות השיקום".
באשר למצוקת המיטות ומוסדות השיקום בפריפריה, אומר בן יעקב כי "אם מישהו גר בפריפריה ולקופת החולים אין שירות שיקום זמין – קופת החולים חייבת על פי חוק לתת פתרון לשיקום! על המטופל לדרוש במקרה זה את מימוש הזכות הזו. בניגוד לפוליסות ביטוח פרטיות, אשר במסגרתן שולחים את המטופלים למצוא טיפול ולאחר מכן מחזירים כסף, האחריות במקרים אלו היא על קופת החולים.
"קופות החולים מחוייבת למצוא את הפתרון לשיקום", אומר בן יעקב. "בפריפריה, שם אין מיטות אשפוז, הקופה לא יכולה להגיד שיש לה הסכם רק עם מוסד שאין בו מיטות פנויות – היא מחויבת לתת טיפול גם אם זה כרוך בהסדר עם מקום שאין לה הסכם איתו".
אם מטופל מרגיש שזכויותיו נפגעו, בן יעקב מסביר מה ניתן לעשות: "אם בית החולים החליט שהמטופל צריך טיפול שיקומי, והגורם המבטח כלומר קופת החולים, סירב לקבל את ההערכה - הסעיפים בחוזר מציינים במפורש שיש צורך לשלוח להערכה במוסד שיקומי או לחוות דעת אצל גורם מוסמך, מומחה בגריאטריה או בשיקום, אשר מוסכם על הקופה.
"קופת החולים חייבת על פי חוק לפעול לפי הסעיף הזה. חשוב שתהיה המלצה רפואית בכתב מבית החולים, וברגע שזה קיים, קופת החולים מחויבת לסעיפי החוזר.
"אם לתחושת המטופל ובני המשפחה, השיקום צריך להיות במסגרת שיקום באשפוז אך זה לא נרשם במפורש במכתב השחרור בית החולים - אני ממליץ למטופל לא להסס, ולהביא חוות דעת רפואית נוספת, שתשכנע בצורך בשיקום באשפוז".
בן יעקב מציין ש"חובתו של בית החולים לספק לאותו מומחה את כל המידע הנדרש באשר למטופל".
במקרה שזמן ההמתנה למיטת אשפוז הוא ארוך, "הקופה חייבת למצוא את הפתרון החלופי הכי טוב שיש, או טיפול סביר אחר, גם אם הוא לא בהסכם והסדר עם הקופה".
"אם קופת החולים לא מספקת את הטיפול הנדרש", אומר בן יעקב, "ניתן לפנות למוקד פניות הציבור של הקופה.
"קופות החולים מחויבות להפעיל מוקד לטיפול במקרים דחופים, ומי שמשתחרר מבית חולים וצריך שיקום – מוגדר מקרה דחוף. הקופה מחויבת למצוא פתרון למקרים דחופים שכאלו. במקרה והשירות לא מתקבל, ניתן לפנות לנציב פניות הציבור של משרד הבריאות, או לאגודה לזכויות החולה, אשר פועלת למימוש זכויות החולים בישראל".
את חוזר משרד הבריאות למתן טיפול שיקומי תוכלו לקרוא כאן - החוזר אמנם מתייחס לשיקום קשישים, אך מדובר על אמות המידה הנהוגות כלפי כלל המטופלים בישראל
פרטים נוספים על שיקום אינטנסיבי רב מקצועי בבית, ניתן לקבל כאן
לפנייה לכתב/ת 
