מדריך: כיצד בוחרים ביטוח סיעודי פרטי

הביטוחים הפרטיים נהנים לאחרונה מהתעניינות רבה מצד האזרחים, שלעתים קרובות משלבים אותם עם הביטוחים המשלימים של קופות החולים. הבעיה היא שבגלל החידוש המתמיד בביטוחים הפרטיים, הבורות בנושא ההבדלים בין הביטוחים הפרטיים השונים רבה במיוחד. התוצאה היא מקרים רבים של כפל כיסויים  וכפל תשלומים, ומצד שני אידך מקרים של חוסר בכיסויים חשובים. לכן, יש לבחון את הביטוחים הפרטיים בהתאמה לכל משפחה, בהתייחס למקורות הכספיים העומדים לרשותה וצרכיה השונים.

כדי להקל על הציבור בתהליך בחירת הביטוח הסיעודי, החלטנו לעזור לכם להבין את המושגים החשובים והנקודות העיקריות לבדיקה בעת רכישת פוליסת ביטוח בתחום הסיעוד.

הגדרת מצב סיעודי

הגדרת הזכאות מבחינת המצב המוגדר בפוליסה כמצב של חוסר התפקוד אשר יזכה את החולה בפיצוי. במרבית הפוליסות החדישות עצם מצבו של אדם כ"תשוש נפש" מזכה בפיצוי הנקוב בפוליסה.

במרבית הפוליסות החדישות מספיק שאדם לא יוכל לבצע שתיים מפעולות היום-יום בכדי להיחשב סיעודי, ובלבד שאחת מהן תהא אי-שליטה על סוגרים. ברור שאי יכולת לבצע 3 פעולות ייחשב גם הוא כמצב מזכה.

חשוב לשים לב לגובה הכיסוי בכל מקרה ומקרה. רצוי שכל אחד מאלה יזכה ב-100% מסכום הפיצוי הנקוב.

החרגות

יש לבחון האם מוגדרות בפוליסה החרגות של מצבים בהם תישלל זכותו של החולה לקבל את הכספים. לדוגמא : מקרה עקב תאונת דרכים, טרור, ספורט וכדומה וככל שהפוליסה מחריגה פחות, הרי זה משובח.

פיצוי ושיפוי

במידה והפוליסה הינה מסוג שיפוי, היא נועדה לכסות הוצאות מוכחות, כלומר יש צורך בהצגת קבלות. במידה והפוליסה הינה מסוג פיצוי, אין צורך בהוכחות הוצאות לקבלת הפיצוי, ובלבד שהאדם עמד בקריטריונים של הגדרתו כסיעודי. צורה זו של תשלום נוחה וטובה יותר בעיקר במקרים בו בן משפחה הינו המלווה וכן במקרים בהם לא ניתן לספק או לקבל קבלות.

סכומי ביטוח

סכומי הביטוח בפוליסות הפרטיות ניתנות לשיקול בלעדי של רוכש הפוליסה. הסכומים צמודי מדד ועלות הביטוח בהתאם לסכום הפיצוי ותקופת הפיצוי.

תקופות ביטוח

ניתן לרכוש תקופות פיצוי שונות לדוגמא: 3 שנים, 5 שנים או פיצוי לכל החיים. רצוי לרכוש תקופות ארוכות ככל האפשר, שכן מצב סיעודי עלול להימשך לעיתים עשרות שנים ובפרט כשהמצב הסיעודי נקבע על-פי הגדרה בה אדם בהחלט יכול לחיות שנים רבות ואפילו באיכות חיים טובה, ובלבד שתהיה לו היכולת הכלכלית הדרושה לו.

תקופות אכשרה

זו התקופה בין מועד הכניסה לחוזה הביטוח ובין מועד הכנס הביטוח לתוקף ורצוי שתהא קצרה ככל האפשר (חודש או בכלל בלי).

תקופות המתנה

זוהי התקופה מרגע הגדרת החולה כסיעודי ועד מועד תחילת קבלת הפיצוי. רצוי שהיא תהיה קצרה ככל האפשר (1-2 חודשים).

קיימות פוליסות בהן תקופת ההמתנה ארוכה (לדוגמא 36 חודש) והן נועדו להתחיל את הפיצוי רק לאחר תום הפיצוי ע"י פוליסות השב"ן (הביטוחים המשלימים של קופות החולים). פוליסה כזו עלולה להיות בעייתית במקרה בו החולה אינו עומד בהגדרות המזכות של השב"ן והיה יכול קבל פיצוי במסגרת הביטוח הפרטי שלו.

ערכי סילוק

במרבית הפוליסות החדישות קיים ערך זה, שמשמעותו הוא שבמקרה של הפסקת תשלום הפרמיות ע"י המבוטח (לעיתים עקב קשיים כספיים) הביטוח לא ירד לטימיון ותיוותר למבוטח פוליסה בעלת ערך ביטוחי מופחת.

לדוגמא: אדם ששילם עבור כיסוי ביטוח סיעודי המבטיח פיצוי חודשי ע"ס 10,000 שקל והפסיק תשלומיו לאחר מספר שנות תשלום. לפי טבלת ערכי הסילוק שבפוליסה הערך באותו מועד הינו 64%, משמעות הדבר היא שמרגע הפסקת התשלום יהיה זכאי המבוטח כל חייו ללא תשלום - לפיצוי חודשי בסך 6400 שקל.

פרמיה קבועה ומשתנה

הפוליסות מתחלקות לשתי צורות של תשלום: הראשונה הינה בתשלום משתנה בו התשלומים הראשונים אמנם פחותים, אך עולים בהדרגה עם השנים ועלולים להגיע לסכומים אותם האדם אינו יכול לשלם בעיקר עם גיל מבוגר והכנסה פוחתת.

לעומתם קיימות הפוליסות אשר תשלומם קבוע לאורך כל שנות התשלום.

ברות ביטוח

כיוון שלעיתים צרכי החולה עולים עם התקדמות הגיל שלו ושל משפחתו לעומת צרכיו כחולה סיעודי בגיל צעיר, מאפשרות מרבית החברות לרכוש ביטוח עם פיצוי חודשי נמוך יחסית הניתן להגדלה בעת הגעת המבוטח לגיל מסוים (נאמר 65) ללא הצהרת ביטוח נוספת.

לבחון את כל הסוגיות

מבדיקת תוכניות ביטוח בריאות וסיעוד רבות, עולה שמספר לא מועט של תוכניות ביטוח נמכרו לאזרחים ע"י מוכרנים וסוכנים לא מקצועיים. רבים המקרים בהם נתקלנו בכפל כיסויים (ברור שגם בתשלום כפול), חוסר בכיסויים והצהרות בריאות וטפסים ממולאים לא כהלכה - דבר שעלול לעיתים לבטל את תוקף הביטוח, אפילו במקרה של תשלום רציף לאורך כל החיים.

בשנה הנוכחית נחקקו חוקים חדשים האמורים להסדיר הן את צורת הכשרת סוכני הביטוח והן את ההפרדה הנדרשת כל כך בין ייעוץ לשיווק - הפרדת ייעוץ משיווק.

בכל מקרה, יש לבחון את כל הסוגיות הללו בצורה מקצועית על-ידי יועץ אובייקטיבי ומקצועי.