שתף קטע נבחר
הכי מטוקבקות
    זירת הקניות

    אסותא: הרופא היה עסוק - האישה דיממה למוות

    ועדת בדיקה של משרד הבריאות קבעה: אישה שנפטרה לאחר צנתור שעברה בבי"ח הפרטי אסותא בתל אביב, מתה בשל שיקול דעת שגוי של רופאיה, עיכוב בטיפול וגלגול אחריות מרופא אחד לאחר. הוועדה: "המחדל העיקרי - היעדר רופא בכיר". אסותא בתגובה: "מדובר במקרה מצער ונדיר"

    שיקול דעת שגוי, עיכוב בטיפול וגלגול של האחריות לטיפול בין רופאים, הובילו למותה של אשה בת 53 שנותחה בבית החולים אסותא בתל אביב לפני כשנתיים. אלו הן מסקנות של ועדת בדיקה של משרד הבריאות שהתפרסמו היום (ב'). התמונה העולה מדו"ח ועדת הבדיקה היא כי בעוד שהאישה סבלה מדימום פנימי חמור, הכירורג שניתח אותה היה עסוק באותו זמן בניתוחים אחרים. 

     

    "לצוות היה ברור שמדובר בדימום"

    המטופלת, שסבלה מסוכרת, השמנת יתר וטרשת עורקים, הופנתה לצנתור בעקבות מחלה בכלי הדם שגרמה לפצעים ולנמקים באצבעות כף הרגל. כמו כן

    סבלה מכאבים חזקים בכף הרגל. 

     

    הצנתור בוצע בראשית פברואר 2008 באסותא, במהלכו השתמשו הרופאים בצנתר עם בלון ובסטנט (תומכן) להרחבת כלי הדם. הרופאים לא הצליחו לרוקן את הבלון על מנת לשלוף אותו החוצה, והרנטגנולוג נאלץ לשלוף אותו כשהוא מנופח. עקב כך, נגרם לחולה קרע בעורק הירך. 

     

    כשעה לאחר הצנתור הבחינה האחות בחדר ההתאוששות כי האישה נראית "חיוורת וחולה". רופאים שנקראו לחדר לא הצליחו למדוד את לחץ הדם שלה. האישה גם הזיעה באופן מוגבר והתלוננה על כאבים. 

     

    חברי ועדת הבדיקה קבעו חד משמעית כי כל הסימנים העידו שהחולה סובלת מדימום פנימי: "הצרוף של חיוורון, הזעה, ירידה בלחץ דם וכאבים באגן הירכיים בחולה, שעה אחרי צנתור כשידוע שהבלון הוצא מנופח, היו סימנים חד משמעיים לכך שהחולה מדממת ואכן לצוות המטפל ברור כבר עכשיו שמדובר בדימום".  

     

    "טענת הכירורג - חסרת בסיס"

    החולה הועברה לטיפול נמרץ, ובאותו הזמן גם רמת ההמוגלובין בגופה היתה נמוכה מאד (8.6). הרופא שביצע את הניתוח בדק אותה ידנית ואמר כי לא מצא סימן לדימום פנימי. הוא ביקש להרכיב לה עירוי דם, אך לא הצליח לעשות זאת. 

     

    למרות זאת, הכירורג פנה לבצע ניתוח אחר והתפנה לראות את החולה רק כשעתיים לאחר מכן, אז כבר סבלה מדום לב והרופאים לא הצליחו לבצע החייאה. במהלך השעתיים האלו הועברו עידכונים לרופא לתוך חדר הניתוח על מצבה של החולה שלו.

     

    הכירורג ציין כי הוא העריך שמצבה של החולה לא יציב מספיק כדי לבצע את ניתוח החירום ואמר שכוונתו היתה לנתח אותה אחרי שמצבה יתייצב. 

     

    חברי הוועדה קבעו שטענת הרופא חורגת מסטנדרט רפואי סביר, משום שבלי לעצור את הדימום - מצבה של החולה לא היה מתייצב. "טענתו של הכירורג בפני הוועדה כי הוא סבר שהחולה סובלת מכשל לבבי, הינה חסרת בסיס לאור הנתונים הרפואיים, ולאור עדויות הצוות המעורב לרבות האחיות שכולם סברו שהמנוחה בהלם תת-נפחי כתוצאה מדימום". 

     

    חברי הוועדה ציינו כי התרשמו ש"כל אחד מהרופאים המטפלים מגלגל את האחריות לפתחו של הרופא האחר", וכי "המחדל העיקרי במקרה זה היה היעדר רופא בכיר שייקח על עצמו את האחריות לנווט את הטיפול בחולה".

     

    "שיקול הדעת הלקוי הביא למות החולה"

    הוועדה קבעה כי לצוות כולו - מרדימים, מצנתרים ומנתחים, "היה ברור, על פי עדותם הם, כי החולה סובלת מדימום, אך הם המתינו כולם להחלטות של הכירורג שהיה עסוק בניתוחים אחרים. העובדה שהצוות המצנתר והרופא המנתח אשר שלח את החולה לצנתור לא ראו עצמם אחראים ומנווטים של הטיפול לאחר הסיבוך, המשיכו את עבודת יומם השגרתית, והשאירו את הטיפול כולו בידי המרדימים, מנעה למעשה כל אפשרות למתן טיפול ראוי ומכוון בקרע של העורק בזמן נכון. כל שנותר למרדימים לעשות הוא להמשיך במתן דם לחולה מדממת באופן פעיל עד למותה הבלתי נמנע". 

     

    מכל אנשי הצוות שהיו במקום, הכירורג היה היחיד שיכול היה לבצע ניתוח לעצירת הדימום העורקי ברגלה של החולה. חברי הוועדה ציינו כי הוא זה שהיה
    צריך לנהל את הטיפול במנוחה, דבר שלא קרה בפועל. העיכוב בטיפול בשל העובדה שהמנתח נכנס לניתוח אחר ובשל שיקול הדעת הלקוי שלו, ציינו חברי הוועדה, "הביאו ישירות למותה של החולה שבתכנית טיפולית אחרת יתכן והיה נמנע", כתבו חברי הוועדה. 

     

    מאסותא נמסר בתגובה: "מדובר במקרה מצער ונדיר, שדווח על ידי בית החולים למשרד הבריאות באופן מיידי. בעקבות המקרה קוימו מספר שיחות בירור עם הרופא והודגשו בפניו נהלי ודפוסי העבודה הנדרשים. בית החולים משתתף בצערה של המשפחה".  

     

    לפנייה לכתב/ת
     תגובה חדשה
    הצג:
    אזהרה:
    פעולה זו תמחק את התגובה שהתחלת להקליד
    "גלגול אחריות". אילוסטרציה
    צילום: ויז'ואל/פוטוס
    מחשבוני בריאות
    פורומים רפואיים
    מומלצים