הודעות האזהרה לא עברו לאוטובוס. כשלי השב"ס
המפקדים לא קראו הודעות קריטיות בביפר, חמ"ל לא הוקם, עם המשטרה היה טלפון שבור ולא יושמה ההמלצה לשנות את נתיב הנסיעה של אוטובוס הצוערים שיצאו לפנות אסירים מכלא דמון. הם עשו דרכם לכלא בערך באותה עת שכבר פונה מיושביו
שירות בתי הסוהר, שאיבד 37 מאנשיו באסון הכרמל, פעל בתוהו ובוהו בזמן שהלהבות השתוללו. מבקר המדינה מצא ליקויים משמעותיים בפינוי האסירים מבית הסוהר דמון, שבאו לידי ביטוי, בין היתר, בסדרי הפעלת אמצעי הפיקוד והשליטה, ובכללם מרכזי שליטה, בגיבוש תמונת מצב של האירועים ובביצוע הערכות מצב, בריכוז מידע חיוני ובהפצתו למפקדים. המבקר מתייחס בדו"ח שהוגש היום (ד') גם לקשר עם אוטובוס הצוערים, ומציין שלמעשה פינוי הכלא הושלם גם בלעדי הנספים - 12 דקות אחרי האסון.
דו"ח המבקר - סיקור מיוחד ב-ynet:
44 איש שילמו בחייהם באסון. סיפורי ההרוגים
על פי הדו"ח, לא ברור כלל מדוע נדרשו צוערי קורס הקצינים של השב"ס למשימת פינוי האסירים מכלא דמון, כיוון שהאסירים פונו משם בערך באותה שעה שבה עלה אוטובוס הצוערים באש.
המבקר מצא כי המפקדים הבכירים של השב"ס, ובהם הנציב דאז רב-גונדר בני קניאק, העבירו ביניהם מידע באופן ישיר בשיחות שקיימו זה עם זה, אך לא דרשו ממרכזי השליטה לרשום את הפקודות וההנחיות שנתנו, וחשוב לא פחות - להפיץ אותן בתפוצה המחייבת לוודא קבלתן על-ידי הנמענים, לוודא ביצוע הפקודות מול המפקדים בשטח ולספק להם תמונת מצב עדכנית ומהימנה על הליכי פינוי בית הסוהר דמון.
דו"ח המבקר: כתבות נוספות
איחרו, שתקו, לא בדקו. כשלי המפקדים הבכירים
"חיובי. הצירים פתוחים. כשלי המשטרה
ביקשו כוננות, ההודעה לא עברה. כשלי הכיבוי
לוח הזמנים שמובא בדו"ח, דקה אחר דקה, מעורר תהיות לגבי העברת האינפורמציה מבכירי השב"ס לדרג הביצועי בארגון: בשעה 12:30 ביום האסון בכרמל פנה מפקד בית הסוהר דמון, גונדר-משנה בני תייאר, למפקד מחוז צפון של שב"ס, גונדר מיכאל (מיקי) חלפון וביקש ממנו לפנות את בית הסוהר. חמש דקות לאחר מכן הוכרז מצב חירום במקום בשל השריפה. דקות ספורות לאחר מכן הפעיל סגן ראש השב"ס, גונדר דב לוצקי, את כיתת בית הספר הארצי לסוהרים ולקצינים "ניר", כסיוע לפינוי בית הסוהר דמון.
בשעה 14:32 התקבלה הודעה שעל כוחות הסיוע להתייצב תחילה בבית הסוהר כרמל ולהמתין שם להנחיות מחוז צפון. באותו זמן ביקש קמב"צ המחוז הצפוני לפצל את כוח הסיוע מבית הספר, כך שאוטובוס הצוערים ייסע במישרין לבית הסוהר דמון ושני האוטובוסים האחרים של קורס המש"קים וקורס סוהרי הקבע ייסעו לבית הסוהר כרמל.
שלוש דקות לאחר מכן הפיצה המשטרה הודעה בזימוניות, כי כביש 721 חסום לתנועה והנסיעה לבית הסוהר דמון תתבצע דרך כביש האוניברסיטה. בשעה 14:49 הודיע מפקד מחוז צפון במשטרה, ניצב שמעון קורן, כי הכביש פתוח לתנועת כלי רכב של כוחות ההצלה. מפקד קורס הקצינים, שנסע ברכב פרטי, עודכן בשינוי. הוא הגיע לצומת אורן בשעה 15:05 לערך והסביר לשוטר כי הוא והצוערים נוסעים לכלא דמון. 12 דקות לאחר מכן הגיע למקום גם האוטובוס ושני כלי הרכב המשיכו בנסיעה על הכרמל.
חסימת הכביש לנסיעה - בעת פינוי הכלא
בשעה 15:30 בערך חסמה מפקדת תחנת חיפה, תת-ניצב אהובה תומר ז"ל, יחד עם תת-ניצב ליאור בוקר וסגן-ניצב איציק מלינה את האוטובוס שטיפס מולם לפני צומת בית אורן בכביש 721. הם הנחו אותו להסתובב ולחזור לכביש 4. האוטובוס החל בנסיעה איטית מטה, אך שם נתקל באש שהגיעה מולו. הנהג החל לנסוע לאחור בעלייה והצליח לעלות כ-100 עד 150 מטרים, אך שם בשעה 15:40 בקירוב נתקל שוב באש ונעצר כשהוא לכוד באש מכל עבריו.
בכלא דמון היו בזמן השריפה 493 אסירים, שרובם נשפטו בעוון שהייה בלתי חוקית בישראל, וכן 16 אסירות ביטחוניות. בנוסף היו בו 56 אנשי סגל של שירות בתי הסוהר. הפינוי עצמו החל ב-13:40. תוך שעה הוצאו ממנו 194 אסירים, ובשעה 15:30 פונו עוד 153. בזמן האסון היו בכלא 146 אסירים, אך הם פונו מהמקום בבטחה דרך כביש האוניברסיטה עד השעה 15:53.
הערכת מצב לא מתועדת
המבקר העיר לגונדר לוצקי, שאישר להפעיל את כוח התגבור הארצי בלי ששקל מה היקף הכוחות והאמצעים הנחוצים, ומבלי לקיים הערכת מצב מתועדת בהתחשב באיומים שנשקפו בתחילת האירוע או בהמשכו, אף שהיה עליו לעשות כן מתוקף אחריותו.
גם גורמי הפיקוד האחרים בשב"ס, הנציב ומפקד מחוז הצפון, שעודכן בדיעבד על הגעת אנשי בית ספר ניר, לא ביצעו בתחילת השריפה וגם לא במהלך הפינוי ניתוח והערכת מצב מתועדים לבחינת הצורך בסיוע ובהיקפו.
המבקר מצא כשלים רבים בתפקוד אנשי שירות בתי הסוהר. מרכזי השליטה וחדרי המלחמה לא פעלו כנדרש בהתאם להוראות שב"ס. מרכזי השליטה לא תוגברו בכוח אדם כנדרש. החמ"ל המחוזי הוקם באיחור וחמ"ל בית הסוהר דמון לא הוקם כלל. מרכזי השליטה לא ריכזו מידע עדכני על המתרחש והרישום בהם היה חלקי.
עוד מצא המבקר כי עקב שטף האירועים לא קראו בכירים בשב"ס הודעות מבצעיות שקיבלו בזימוניות, ובהן הודעות בעלות משקל רב שהועברו בביפר, בין היתר הודעה על הפעלת "לבנות הסיוע" ככוחות תגבור ארציים ועל הגעה לשטח הכינוס בחניית בית הסוהר כרמל.
לפיכך, לטענתם, הם לא ידעו בזמן כי הופעלו כוחות הסיוע הארציים וחלק מכוחות הסיוע לא ידעו שבית הסוהר כרמל נקבע כשטח כינוס. משרד מבקר המדינה העיר כי מכשירי הזימונית של שב"ס הם האמצעי של הארגון להעברת הודעות והנחיות, ואי קריאתם - יש בה כדי לסכל את ביצוע המשימה ויש לראות זאת בחומרה.
המבקר מצא כי לא הייתה העברת מידע בין השב"ס למשטרה. נציג שב"ס לא השתתף בחפ"ק המשטרתי, שהוקם סמוך לצומת דמון וגם לא במשל"ט של מחוז צפון. נציג שב"ס לא השתתף גם בהערכות המצב שקיים מפקד מרחב חוף של המשטרה, ורק בחצות, יותר משמונה שעות לאחר האסון, נציג שב"ס הצטרף לצובר החפ"קים שהוקם באוניברסיטת חיפה.
עוד נכתב בדו"ח, כי מרכזי השליטה של המשטרה לא קיבלו עדכון בדבר ההחלטה של מג"ד נחשון צפון מ-14:21 לקבוע את כביש 672, דרך אוניברסיטת חיפה, כציר להגעת כוחות נחשון ובדבר החלטתו לפנות את האסירים דרך אותו ציר.
בדו"ח נקבע כי בין השעות 14:10 ל-15:00 התריעו נציגים משירותי הכבאות בפני מפקדי המשטרה והשב"ס על סכנות בכביש 721 והמליצו לסגור את הכביש בקטע שבין צומת אורן לצומת בית אורן, ולפנות את האסירים דרך כביש 672. אבל לא נמצא כי אזהרות והמלצות אלה של שירותי הכבאות הועברו על-ידי מפקדי שב"ס למרכזי השליטה של הארגון ומשם לאוטובוס שבו נסעו הצוערים.
המבקר מצביע על כשל פיקודי של גונדר חלפון. על סגנו דאז, תת-גונדר אלברט לנקרי, כתב המבקר כי לא וידא שמרכזי השליטה המחוזיים יתפקדו כראוי ולא הבטיח ששטח כינוס יוקם כסדרו. בנוסף נמצא כי היה עליו למלא את המוטל עליו כקצין אג"ם מחוזי ולוודא כי מרכזי השליטה מתפקדים.
בשורה התחתונה, המבקר מתריע כי נוכח הליקויים שנמצאו בדו"ח בכל הנוגע לניהול פינוי בית הסוהר ועל-מנת ששב"ס יהיה ערוך להתמודד עם אירועים כגון מלחמה, ירי טילים, מעשי טרור, רעידת אדמה, שיטפונות, שריפה, מהומות אזרחיות ועוד, עליו להכין לעצמו תוכנית כדי שיוכל להתמודד עם אירועים מסוג זה.
השב"ס: פינוי בתי הסוהר התבצע בצורה מהירה ונחושה
בשב"ס הגיבו לדו"ח ואמרו כי "אין חולק על כך שתהליך פינוי שני בתי הסוהר (דמון ולאחריו כרמל) התבצע בצורה מהירה ונחושה, מבלי שנפגע איש מהאסירים. בעולם אירעו מקרי שריפה דומים שהסתיימו במותם של אסירים רבים. ידיעת גודל הסיכון ומשמעותו היוו, בשל זאת, מרכיב כבד משקל בקבלת ההחלטות ומכלול פעולות החילוץ, בשיתוף כלל גורמי החירום וההצלה, התבצעו תוך סיכון אישי רב ומתוך תחושת שליחות אישית של המפקדים, הסוהרים והלוחמים שלקחו חלק במשימה".
"אנו מתייחסים לדו"ח זה כאל כלי חשוב לשיפור וייעול המוכנות הארגונית, לקראת ההתמודדות עם אתגרי העתיד ואנו מברכים את כל מי שעמל לכתיבתו", אמרו בשב"ס. לדבריהם, ממצאי התחקיר של שב"ס שימשו את צוות המבקר ובחלקו נשען דו"ח המבקר על ממצאים אלה. "בשנה וחצי ביצע הארגון מגוון פעולות ליישום הלקחים והטמעתם בכל הרמות. המרכזיים שבתהליכים כוללים בניית מרכזי שליטה מחוזיים, בחינת ועידכון פקודות, נקיטת פעולות למניעת שריפות והתמודדות עימן, שיפור ושדרוג אמצעי הקשר והתיאום בין שב"ס לבין גורמי החירום וההצלה וביצוע תרגילים משותפים בתרחישים שונים שכללו פינוי בתי סוהר. בעקבות האירוע הוקם מערך נפגעים ארגוני".
לפנייה לכתב/ת 
