פציעה בעבודה: השלבים בדרך לקבלת פיצוי

במקרה שנגרם לעובד נזק גופני כתוצאה מפגיעה בתאונת עבודה , עומדים לרשותו שני סוגי ביטוחים בביטוח הלאומי - האחד במסגרת ענף ביטוח נפגעי עבודה והאחר במסגרת ענף תאונות. מטרת הפיצוי הניתן בהם, היא לספק פתרון הולם להיעדר אפשרות להשתכרות או לחוסר יכולת לתפקד בעקבות התאונה, למשך תקופה של עד 90 יום.

עוד על תאונות עבודה בערוץ הקריירה :

• שהבוס לא יכעס: הגשת תביעה על תאונת עבודה
• תאונת עבודה: מה מגיע לכם ולמי פונים
• פציעה בדרך למשרד - לא בטוח שזו תאונת עבודה
  

אם התאונה הוכרה כתאונת עבודה - מבוטח שהינו עובד שכיר או עצמאי יהיה זכאי לפיצוי למשך תקופה של 90 יום על בסיס הכנסתו הריאלית. אם היא לא הוכרה כתאונת עבודה, עומדת בפני המבוטח החלופה הנוספת, של פיצוי במסגרת ענף ביטוח תאונות, המחושב אף הוא על בסיס הכנסה הריאלית. מה תנאי הזכאות וסכומי הפיצויים בכל אחד מסוגי הביטוחים?

 ביטוח נפגעי עבודה

מי זכאי? הפיצוי במסגרת ענף זה משולם בגין תאונת עבודה שקרתה למבוטח שכיר או עצמאי בזמן עבודתו. גם תאונה שארעה בדרך לעבודה או בדרך חזרה מהעבודה תזכה את הנפגע בפיצוי במסגרת ענף זה.

גם "מחלת מקצוע" הכלולה במסגרת רשימת "מחלות המקצוע" המופיעה בתקנות הביטוח הלאומי, תזכה את המבוטח בפיצוי בגין תאונות עבודה. מבוטחים אחרים שאין להם הכנסה מעבודה אינם זכאים לקבל פיצוי כלשהו במסגרת ענף ביטוח זה.

איך מקבלים את הפיצוי? על הנפגע להגיש תביעה בתוך 12 חודשים מיום הפגיעה ושבמסגרתה עליו להוכיח, כי הפגיעה קרתה בזמן העבודה. הגשת התביעה בחלוף התקופה האמורה עלולה לפגוע בזכאות המבוטח לקבלת פיצוי. למבוטח שכיר או עצמאי שנפגע אסור לעבוד במהלך התקופה בה הוא מקבל את הפיצוי.

מה כולל הפיצוי? הפיצוי כולל תשלום בגין דמי הטיפול הרפואי, דמי פגיעה, נכות עבודה ושיקום מקצועי. במקרה של פטירת המבוטח כתוצאה מהתאונה, בני משפחתו יקבלו גמלת תלויים המבוססת על ההכנסות שהיו לו לפני הפגיעה. מבוטח המקבל אישור רפואי בדבר אי כושר חלקי לעבוד, יהיה זכאי לפיצוי חלקי.

הפיצוי ישולם למשך תקופה של 90 ימים ויחושב כך: עבור שכיר הפיצוי יהיה 75% מממוצע של שלושת המשכורות שקדמו לחודש בו הפסיק המבוטח לעבוד עקב פגיעתו. עבור עצמאי הפיצוי יהיה 75% מהכנסתו החייבת במס שלפיה חושבו דמי הביטוח בעד שלושת החודשים שקדמו לחודש בו הפסיק המבוטח את עבודתו עקב הפגיעה.

למבוטח שהינו שכיר ישולם הפיצוי במלואו. לעומת זאת, מבוטח שהינו עצמאי אינו זכאי לקבל פיצוי בעבור 12 ימי הזכאות הראשונים.

ביטוח תאונות

מי זכאי? הפיצוי בענף זה משולם לכל מי שנפגע בתאונה כלשהי שאינה תאונת עבודה או תאונת דרכים, ועקב כך איבד את כושרו לתפקד. זכאים לפיצוי זה כל אדם, תושב ישראל, שמלאו לו 18 שנים וטרם הגיע לגיל פרישה (62 אצל אישה ו- 67 אצל גבר). הזכאות נקבעת בהתאם לסוג עיסוקו של המבוטח, כמפורט להלן:

• עובד שכיר או עצמאי שאינו מסוגל לעבוד בעבודתו הרגילה לפי אישור רפואי.
  

• מי שאינו עובד שכיר ואינו עצמאי, שמאושפז בבית חולים או מרותק לביתו.
  

• עקרת בית שאינה יכולה לעבוד במשק הבית לפי אישור רפואי.
  

איך מקבלים את הפיצוי? על הנפגע בתאונה לעבור בדיקה רפואית תוך 72 שעות ממועד התאונה. המבוטח אינו מקבל תשלום מחבר ביטוח או מקרן פנסיה בגין אובדן כושר עבודה עבור אותה תקופה, או שאינו זכאי לתשלום בגין ימי המחלה המגיעים לו ממקום עבודתו. אין להגדיר את התאונה כתאונת עבודה - שכן לא ניתן לקבל פיצוי כפול בגין אותו מקרה.

מבוטח שנפגע ועונה על תנאיי הזכאות, יהא זכאי לפיצוי אשר ישולם לו לפרק זמן שלא יעלה על 90 ימים רצופים, החל מיום שלאחר יום התאונה.

מה כולל הפיצוי? עבור עובד שכיר הפיצוי יהיה 75% מהשכר שקיבל בשלושת החודשים קדמו ליום הפגיעה ואילו עבור עובד עצמאי הפיצוי יהיה 75% מההכנסה שדווחה לביטוח לאומי בשלושת החודשים שקדמו ליום התאונה. עבור עובד שאינו שכיר ואינו עצמאי, כולל עקרת בית, שכושר העבודה שלהם נפגע, הפיצוי אחיד בשיעור של 25% מהשכר הממוצע במשק.

עובד שכיר או עצמאי לא יקבלו פיצוי בעבור היומיים הראשונים שלאחר יום התאונה, אלא אם איבדו את כושרם לתפקד למשך תקופה של 12 ימים לפחות. מי שאינו עובד שכיר ואינו עצמאי, כולל עקרת בית, אינו זכאי לפיצוי בעבור 14 הימים הראשונים שלאחר יום התאונה.