שתף קטע נבחר
הכי מטוקבקות
    זירת הקניות
    הפטנטים של חברות הביטוח להתנכל לקשישים
    האם תשלום במשך שנים לביטוח סיעודי יבטיח את עתידנו? מתברר שלא תמיד. בפועל, חברות הביטוח מצאו פטנטים כדי להימנע מלשלם לקשישים הזקוקים לכך, משינוי הגדרת הזכאות ועד חוסר אמון בסיסי לגבי מצבם הרפואי. מומחה לגרונטולוגיה מתרעם על המצב וקורא לשינוי דחוף

    הביטוח הסיעודי במקרים רבים - מתנכל לקשישים. ההורים שלנו מגיעים לגיל בו הם נזקקים לסיעוד ולמימוש הכספים ששילמו לביטוח סיעודי במשך שנים רבות ואז הם נתקלים, להפתעתם, בקשיים מוזרים.

     

    עוד סיפורים חמים – בפייסבוק שלנו

      

    חברות הביטוח מצאו "פטנטים" אכזריים להימלט מתשלום. למשל – אם קשיש סיעודי מסוגל לדחוף את פלג גופו העליון ואינו מסוגל לרחוץ את פלג הגוף התחתון, הוא לא יהיה זכאי לקבל תגמול סיעוד.

     

    "הפטנטים" של חברות הביטוח נמשכים. באותו סגנון – אם הקשיש מסוגל ללבוש חולצה אבל לא מכנסיים הוא לא יקבל קצבת סיעוד, אם הקשיש יכול לעבור משכיבה לישיבה אבל לא מישיבה לעמידה שוב מתעוררת בעיה בלקבל כספי סיעוד. לפעולות הללו קוראים "חצי פעולה" בעגת הביטוח ומסתבר שחצאי הפעולה לא מזכים, מבחינת חברות הביטוח, בקבלת כספי הסיעוד.

     

    אשפוז במוסד סיעודי פרטי עולה כיום כ- 15000 שקל לחודש. תוחלת החיים הממוצעת של חולה סיעודי (בהתבסס על נתוני הלמ"ס) היא כחמש שנים. חשבון פשוט יגלה שסכום ההוצאה הכולל יעמוד על 900 אלף שקל לחמש שנים ויצמח אם החולה יאריך ב"ה ימים.

     

    עוד על זקנה בריאה

    מחקר ישראלי: קשישים הפחיתו תרופות ושיפרו מצבם

    הורים קשישים: כך תדאגו שהתזונה שלהם בריאה

    חדש: רובוט שמטפל בקשישים ומתקשר לרופא

     

    חצי פעולה: איזה חצי מזכה בתשלום?

    בשנת 2003 הפיקוח על הביטוח התייחס למצב של "חצי פעולה". הפיקוח הבהיר "שמי שאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי, לפחות 50% מהפעולות, יחשב למי שאינו מבצע כלל את הפעולות".

     

    הפיקוח יצר לכאורה הקלה לקשישים הסיעודיים ואפשר לקבל תשלום למרותהמגבלות התמוהות שיצרו כאמור חברות הביטוח. חברות הביטוח התעשתו במהירות ונתנו פרשנות שונה להנחיות האוצר.

     

    מרבית המקרים החלקיים של חצי פעולה פורשו על ידם ככאלה שבעצם מסוגלים ומבצעים את הפעולה. כך נוצר האבסורד לפיו אמא שלכם שהייתה מסוגלת ללבוש חולצה אבל לא הייתה יכולה ללבוש תחתונים איבדה את זכותה לקבל טיפול סיעודי. במקרים רבים, כשאין סיוע מהמדינה ולחולים הסיעודיים אין כסף פנוי, הם פשוט לא קיבלו טיפול ונאלצו לסמוך על בני משפחה, ידידים או שכנים בהלבשה ורחיצה.

     

    לא נאריך בביקורת על סעיף "השליטה בסוגרים" שהוא קריטריון מרכזי בקביעת הסיוע הנדרש. יש שקוראים לבדיקה "מבחן התלות" ואולם מבחן זה כאמור אינו מתבצע במקרים רבים באופן תקין.

     

    מאות מקרים של אי שליטה בסוגרים שהפכו משום מה במבחנים של חברות הביטוח ליכולת לשלוט בסוגרים הגיעו למפקחת על הביטוח באוצר, לקופות החולים ולביטוח לאומי וגם לבתי המשפט. גם שימוש בחיתולים לא מנע מחברות הביטוח, בעשרות מיקרים, לטעון שיש שליטה בסוגרים.

     

    בודקים האם אכן נכרתה הרגל

    בדיקות שנערכו בשנתיים החולפות גילו תופעה שמעוררת כעס. מספר רב של חולים סיעודיים, חסרי איברים לאחר ניתוחים מורכבים עם תיעוד רפואי רשמי רשאים לקבל סיעוד רפואי מלא כדין.

     

    לא יעלה על הדעת שקשיש שרגלו נכרתה בגלל סכרת והוא מציג דו"ח רפואי מבית החולים בחתימת המנתח, לא יקבל את הסיעוד המגיע לו כדין. למרבה הפלא למרות שהרגל נכרתה והקשיש סיעודי לחלוטין חברות הביטוח העבירו כל דרישת תשלום לבדיקה שנמשכת חודשים. גרוע מכך, היו מקרים שבהם הגיעו נציגי חברות הביטוח לבדוק שהחולה הסיעודי אכן חסר רגל. אין גבול כנראה ליחס מבזה ומיותר לחלוטין.

     

    התחושה בקרב חולים סיעודיים רבים היא שצריך להתגבר על המחלות ולצאת למאבק מתיש מול חברות הביטוח על זכויות שתמורתם שולם כסף שנים רבות בפרמיות שנקבעו לתשלום ע"י חברות הביטוח עצמם. חוסר האמון מצד החולים הסיעודיים הולך ומתגבר עם השנים מול היחס הבעייתי והמנוכר של חברות הביטוח.

     

    הגיע הזמן שהפיקוח על הביטוח, משרד הגמלאים, קופות החולים, ביטוח לאומי וגורמים נוספים יעצרו את ההתעללות בחולים הסיעודיים בחקיקה ברורה וחד משמעית. לא צריך להתאכזר פעמיים לחולה סיעודי. גורלו מר מספיק מבלי שפקידי חברות הביטוח יכבידו על צערו באופן לא מכובד.

     

    ד"ר אבי ביצור הוא מרצה לגרונטולוגיה, במרכז ללימודים אקדמיים אור יהודה (מל"א), לשעבר מנכ"ל משרד הגמלאים





     

    לפנייה לכתב/ת
     תגובה חדשה
    הצג:
    אזהרה:
    פעולה זו תמחק את התגובה שהתחלת להקליד
    צילום: Shutterstock
    מי מחליט האם הקשישים הם מוגבלים?
    צילום: Shutterstock
    ד"ר אבי ביצור
    מחשבוני בריאות
    פורומים רפואיים
    מומלצים