כולנו מכירים את האמרה הידועה "אין כמו אמא", וסביר להניח שרובנו גם שמענו שהנקה היא הדרך הטובה ביותר להזנת תינוקות. כולנו גם יודעים שהמציאות לעתים מורכבת, ושלא אחת אמא או אבא נעזרים או מסתמכים על תרכובות מזון לתינוקות (תמ"ל). במטרה להגביר את שיעורי ההנקה בעולם יצר ארגון הבריאות העולמי כבר בשנת 1981 קוד בינלאומי לשיווק תחליפי חלב אם הקורא לאסור על פרסומם וקידומם בדרכים שונות, ובהן הצגת טיעונים תזונתיים או בריאותיים עליהם, תמונות המרמזות לאידיאליזציה של השימוש בהם, חלוקת דוגמיות חינם והענקת מתנות לעובדי בריאות.
ואולם שני מאמרים חדשים שפורסמו לאחרונה בספרות המחקרית מצביעים על כך שמדינות מועטות בלבד אימצו את ההמלצות בקוד הזה, וכי השיווק האגרסיבי של התמ"לים נמשך באין מפריע תוך שימוש בטיעונים שיווקיים הנסמכים על מדע גרוע ועל ראיות חלשות ובלתי מהימנות. מתברר גם שהשיווק האגרסיבי הזה עובד, וכי אחוז גבוה מההורים והמטפלים "קונה" את הטיעונים האלה.
במאמר שפורסם במאי האחרון בכתב העת הרפואי BMJ סקרו חוקרים מבריטניה ומרוסיה את הטיעונים התזונתיים והבריאותיים המוצגים להורים ולמומחי בריאות הציבור ביחס לתמ"לים, ובו זמנית בחנו את הספרות המחקרית ביחס לכל אחד מהטיעונים האלה. לדבריהם, למרות השיפורים המשמעותיים בפיתוח התמ"לים לאורך 150 השנים שחלפו מאז יציאתם לשוק, השימוש בהם עדיין כרוך בסיכונים בריאותיים לאם ולתינוק בהשוואה להנקה. ובעוד שהיצרנים מנסים לצמצם את הסיכונים האלה באמצעות שינויים בהרכב התמ"לים והוספת רכיבים חדשים, הרי שלצד ניסיונות אלה הם עוסקים בקידום אגרסיבי של הפורמולות לתינוקות, לעתים קרובות תוך שימוש בטיעונים תזונתיים או בריאותיים שעוזרים לבדל את המוצר שלהם או להגדיל את התמחור שלו.
מהסקירה עולה כי הבסיס המדעי לחלק גדול מהטיעונים האלה חלש ולוקה בבעיות חמורות, כאשר הראיות המשמשות לתמיכה בטיעונים כוללות לעתים קרובות תקצירים מכנסים במקום מאמרים שעברו סקירת עמיתים, סיכון להטיה, מחקרים שבהם הקריטריונים לניתוח התוצאות נקבעים לאחר קבלת הממצאים, ושימוש סלקטיבי בנתונים במקום סינתזה מקיפה של הראיות. קידום אגרסיבי זה עלול, לדבריהם, לחתור תחת המאמצים לעודד הנקה ולהשפיע על ההחלטות של הורים ועל ההמלצות של רופאים, אחיות ודיאטנים להשתמש בתמ"לים במקום בחלב אם.
המאמר השני, שפורסם במרץ השנה בכתב העת Maternal and Child Nutrition, מציג ממצאי סקר שערכו חוקרים מאוניברסיטת קונטיקט בארצות הברית בקרב 1,645 הורים ומטפלים בניסיון לבדוק באיזו מידה הפרסום של תמ"לים משפיע עליהם. לפי הממצאים, 60% מההורים ומהמטפלים מאמינים בטעות שמוצרים אלה מספקים רכיבי תזונה שאינם נמצאים בחלב אם, ושאלה מביניהם שמאמינים בכך גם נוטים יותר להאכיל את ילדיהם בתמ"לים לעומת הורים שאינם מאמינים בכך. "המחקר שלנו מראה כיצד השיווק של מוצרים אלה לא רק נוגד את ההמלצות של מומחים לתזונת ילדים, אלא גם מבלבל הורים ביחס לרוב אופציות התזונה שלהם עבור ילדים צעירים", כתבה ד"ר ג'ניפר האריס, שעמדה בראש המחקר, בהודעה לעיתונות שפרסמה האוניברסיטה.
טיעוני היצרנים vs מסקנות מחקרים עצמאיים
בסקירה שפורסמה ב־BMJ מציגים החוקרים שלוש דוגמאות מרכזיות ושכיחות לטיעונים שיווקיים שלמעשה, כפי שהם מצביעים, הם נטולי אחיזה בראיות מדעיות. לפניכם הטיעונים, הראיות המדעיות לכאורה וממצאי החוקרים העצמאיים:
1. הפחתת הסיכון לאלרגיה
הטיעון: פורמולות המבוססות על חלבון מי גבינה שעבר הידרוליזציה חלקית (פירוק חלקי) יכולות להפחית את הסיכון שהתינוק יפתח אלרגיה לחלבוני חלב פרה, ואת הסיכון לפתח אטופיק דרמטיטיס.
הראיות המדעיות המצוטטות כגיבוי לטיעון: שתי סקירות מחקרים שמימנה התעשייה. הראשונה — סקירה שיטתית שפורסמה בפברואר 2010 בכתב העת Current Medical Research and Opinion, מצאה שפורמולות המבוססות על חלבון מי גבינה שעבר הידרוליזציה חלקית (pHF) יעיל במניעת אלרגיה בקרב ילדים הנמצאים בסיכון גבוה לפיתוח אלרגיה. השנייה — מטה־אנליזה שפורסמה באפריל 2010 בכתב העת Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, הסיקה שפורמולות pHF מפחיתות את הסיכון לאטופיק דרמטיטיס.
מסקנות מחקרים עצמאיים: בשנת 2016 סיכמה ועדה מטעם הסוכנות הבריטית לסטנדרטים במזון כי "אין ראיות לכך שהשימוש ב־pHF במקום בפורמולה סטנדרטית משפיע על הסיכון לאקזמה בילדים", וכי "לא נצפו הבדלים באלרגיה לחלב פרה". שתי סקירות שיטתיות עצמאיות וקפדניות שנערכו על ידי ארגון הקוקריין איששו גם כן את המסקנות האלה.
בסקירה הראשונה, שפורסמה ב־2017, כתבו החוקרים: "סקירה זו של מחקרים לא מצאה כל ראיות התומכות בהאכלה בפורמולה על בסיס חלבון שעבר הידרוליזציה כדי למנוע אלרגיה בהעדפה על פני הנקה בלבד. האכלה ממושכת בפורמולות המבוססות על חלבון שעבר הידרוליזציה לעומת פורמולה סטנדרטית מחלב פרה לא הייתה קשורה לשום הבדלים במחלות אלרגיות בינקות או בילדות, כמו אסתמה, אקזמה או נזלת אלרגית, או אלרגיה למזון או אלרגיה לחלב פרה".
המחברים אמנם אומרים כי עבור תינוקות בסיכון גבוה לאלרגיה שאינם מסוגלים לקבל הנקה מלאה, ראיות מוגבלות מצביעות על כך שתיסוף ממושך (בנוסף להנקה) בפורמולות המבוססות על חלבון שעבר הידרוליזציה "מפחית אלרגיה, כולל אלרגיה לחלב פרה". ואולם הם מזהירים כי מדובר ב"ראיות בעלות איכות נמוכה מאוד", וכי קיים חשש ביחס ל"עקביות הממצאים".
בסקירה השנייה, שפורסמה ב־2018, כתבו החוקרים כי "לא נמצאו כל ראיות התומכות בהאכלה קצרת טווח או ממושכת בפורמולות המבוססות על חלבון שעבר הידרוליזציה בהשוואה להנקה בלעדית למניעת מחלה אלרגית". במקרה זה המחברים אומרים שישנן ראיות המצביעות על כך ש"שימוש קצר טווח בפורמולות על בסיס חלבון שעבר הידרוליזציה מלאה בהשוואה לחלב פרה עשוי למנוע אלרגיה לחלב פרה", אך שוב מסייגים ומציינים כי מדובר ב"ראיות בעלות איכות נמוכה מאוד".
2. הקלה על העיכול
הטיעון: תמ"לים המבוססים על חלבון שעבר הידרוליזציה או על פרה־ביוטיקה או תמ"לים דלי לקטוז יכולים "להפחית" או "לשפר" תסמיני קוליק, כמו בכי ממושך, עצירות או סימני מצוקה אחרים של תינוקות.
הראיות המדעיות המצוטטות כגיבוי לטיעון: טיעונים אלה מוצגים לעתים קרובות בפרסומים בלי לצטט ראיות מדעיות המגבות אותם.
מסקנות מחקרים עצמאיים: סקירה שיטתית שפורסמה על ידי חוקרי הקוקריין ב־2018 בחנה 15 מחקרים אקראיים ובעלי זרוע פלצבו, שכללו 1,121 תינוקות בני 2־16 שבועות. החוקרים הסיקו כי "נכון להיום, הראיות ליעילות שינויים תזונתיים לטיפול בקוליק בתינוקות הן קלושות ובעלות סיכון גבוה להטיה". לדבריהם, "כל הראיות היו קשורות לוודאות נמוכה מאוד בשל סיכון גבוה להטיה כמעט בכל המחקרים שנכללו בסקירה, חוסר דיוק בשל גודל מדגם קטן, וחשש לדיווח סלקטיבי". בסיכום כתבו כי בעקבות זאת הם "אינם מסוגלים להמליץ על כל התערבות".
3. שיפור ההתפתחות הקוגניטיבית
הטיעון: תמ"לים המכילים תוספת של LC-PUFA (חומצות שומן רב־בלתי רוויות ארוכות שרשרת) מסוג DHA (ממשפחת אומגה 3) ו־ARA (מקבוצת אומגה 6) מסייעים לשפר את ההתפתחות הקוגניטיבית של התינוק ואת יכולות הלמידה שלו מאוחר יותר בגילאי הילדות.
הראיות המדעיות המצוטטות כגיבוי לטיעון: טיעון זה מתבסס על מחקר יחיד וקטן, שפורסם ב־2013 בכתב העת American Journal of Clinical Nutrition. המחקר כלל 81 תינוקות (62 בקבוצה שקיבלה פורמולה המכילה תוספת של LC-PUFA ו־19 בקבוצת הפלצבו), כאשר בגיל 18 חודשים ולאחר מכן מדי שישה חודשים עד גיל שש עברו התינוקות מבדקים קוגניטיביים. ממצאי המחקר הראו שהתיסוף לא השפיע על הביצועים שלהם במבדקי שפה וביצוע בגיל 18 חודשים, ואולם נצפו השפעות חיוביות החל מגילאי 3־5 במשימות כמו למידת כללים ומבחן אוצר מילים. לא נמצאו השפעות על משימות כמו זיכרון מרחבי או פתרון בעיות מתקדמות.
מסקנות מחקרים עצמאיים: בסקירה שיטתית של חוקרי הקוקריין שפורסמה ב־2017 ובחנה 15 מחקרים מבוקרים ואקראיים שכללו ביחד 1,889 תינוקות שנולדו בזמן (לא פגים) הניזונים מתמ"ל, והעריכו את ההשפעות של תמ"לים המכילים תוספת של LC-PUFA על ההתפתחות העצבית, על חדות הראייה ועל הצמיחה הפיזית לעומת תמ"לים שאינם מכילים אותה, נמצא כי מרבית המחקרים המדווחים לא דיווחו על כל השפעות (מועילות או מזיקות) של תיסוף הפורמולות ב־LC-PUFA על תוצאות התפתחות מערכת העצבים, וגם לא על שום השפעות עקביות מועילות על חדות הראייה. במילים אחרות, לא נמצאה כל תועלת ברורה או עקבית במחקרים הקיימים, והמחברים הסיקו שלנוכח ממצאים אלה, נכון להיום אי אפשר להמליץ על תיסוף שגרתי של פורמולות ב־LC-PUFA עבור תינוקות שנולדו בזמן.
פורמולה "מדעית" ממשפיענית
ההצלחה המסחררת של התמ"לים הותנעה במידה רבה על ידי קמפיינים שיווקיים אינטנסיביים, שבמקביל לאמהות פנו גם לרופאים. כבר ב־1959 כללו הקמפיינים האלה אספקת דוגמאות של הפורמולות לבתי חולים ולרופאי ילדים. עם השנים הלכו הקמפיינים ונעשו אינטנסיביים ושכיחים יותר - וגם מתוחכמים הרבה יותר. על פי המאמר ב־Maternal and Child Nutrition, בשנת 2015 הוציאו היצרניות בארצות הברית 56 מיליון דולר על פרסום מזונות לתינוקות במדיה, והמסרים בפרסומים אלה סתרו לעתים קרובות את ההנחיות ואת העצות של מומחים והציגו לעתים קרובות טיעונים תזונתיים ורפואיים הרומזים שהפורמולה שוות ערך להנקה או אף טובה ממנה.
במטרה להילחם בשיווק האגרסיבי הזה אישרה, כאמור, כבר ב־1981 אספת הבריאות של ארגון הבריאות העולמי את הקוד הבינלאומי לשיווק תרכובות מזון לתינוקות, וקראה למדינות השונות ליישם אותו באמצעות חוקים ותקנות. מטרת הקוד היא להגביל את דרכי השיווק של תמ"ל ומוצרים נלווים (בקבוקי האכלה ופטמות) ובכך להגן על המאמצים לעידוד ההנקה. מתוך הכרה בעובדה שעובדי בריאות, אמהות ומשפחות חשופים לדרכי שיווק ישירות ועקיפות של תמ"ל ומזונות אחרים העלולים להחליף הנקה, ואף מושפעים מהן, ההחלטה קוראת לאסור לחלוטין אמצעי שיווק אלה, כולל פרסום לציבור, קידום באמצעות מערכת הבריאות וקידום על ידי עובדי בריאות. הקוד מפרט את אחריותן של ממשלות, רשויות בריאות, עובדי בריאות וחברות ביחס לשיווק ולהפצה של תמ"לים, וקורא לרגולציה של המידע וחומרי הסברה ממומנים בנושא הזנת תינוקות המחולקים לציבור ולעובדי הבריאות.
אלא שלמרות שאחוז גבוה מהמדינות אימצו רגולציות שונות שמתייחסות לפחות לחלק מהדרישות בקוד, מתברר שעדיין במדינות רבות, כולל ישראל, מתקיימות הפרות רבות שלו, כך על פי דו"ח ICDC (המרכז לתיעוד הקוד הבינלאומי) שפורסם ב־2014. כך לדוגמה, דו"ח שפורסם בארצות הברית ב־2017 על ידי חוקרים ממרכז UConn Rudd למדיניות תזונה והשמנה באוניברסיטת קונטיקט, ובו ניתחו החוקרים פרסומות של תמ"לים בטלוויזיה ובמגזינים, חשף שימוש נרחב בטיעונים תזונתיים ובריאותיים ומסרים שיוצרים תחושת אידיאליזציה של ההאכלה בתמ"ל. המחקר מצא ש־70% מהפרסומות קידמו מסרים כמו תועלת למערכת העיכול, לביצועים מנטליים ו/או להתפתחות הפיזית. חלק מהן טענו שהמוצר המקודם בהן מומלץ על ידי רופאי ילדים, ומחציתן קידמו את הפורמולה כ"מדעית".
בשנים האחרונות האינטרנט והמדיה החברתית מהווים גם כר פורה לפנייה ישירה להורים. לדוגמה, במחקר שפורסם ב־2012 בכתב העת Journal of Human Lactation, נמצא שאנשי שיווק יצרו קשר ישיר עם משפחות לתינוקות ופעוטות באמצעות פוסטים, ציוצים בטוויטר וכדומה, סיפקו דוגמאות חינם וקופונים, והציגו חומרי הסברה ממומנים עם עצות להאכלה או לתזונה. במחקר נוסף מ־2016, שפורסם בכתב העת Public Health Nutrition, ניתחו חוקרים את הקידום של תמ"לים באמצעות בלוגים של אמהות לתינוקות, ומצאו שמותגי תמ"לים סיפקו לעתים קרובות תמריצים למשפיעניות בבלוגים כדי שיכתבו פוסטים על החוויה שלהן עם המותגים.
על פי המאמר ב־Maternal and Child Nutrition, גם האריזות והתוויות של הפורמולות מפרות לעתים קרובות איסורים בקוד וכוללות טיעונים תזונתיים ובריאותיים שונים. למרות שכל האריזות כוללות גם מסרים על הנקה, כמו למשל "מומחים מסכימים על תועלות רבות של חלב אם", או "חלב אם הינו מומלץ", לעתים קרובות הן אינן מצהירות בבירור על עליונות ההנקה ואינן מזהירות מפני הסיכונים שבהאכלה בפורמולה.
כך למשל, מחקר שפורסם ב־2017 ב־JAMA מצא שיותר ממחצית מתוויות התמ"לים בארצות הברית מכילים טיעונים על קוליק ועל תסמינים אחרים במערכת העיכול. יתרה מכך, החוקרות במאמר ב־Maternal and Child Nutrition מזהירות שהקידום הנלהב של החברות בקרב עובדי בריאות הוביל למסר כפול מצד הממסד הרפואי: מצד אחד איש אמנם אינו טוען כמובן שהתמ"לים אמורים להחליף את ההנקה וכולם מסכימים שההנקה חשובה, אך מצד שני אין די עידוד ואין מסרים אחידים, למשל בנוגע למשך הזמן האופטימלי להנקה או לגילאים להצגת מזונות משלימים. לדבריהן, מסרים לא ברורים כאלה עלולים לבלבל הורים, מה שיכול להסביר מדוע במקרים רבים הם אינם נענים להמלצות הרשויות בעניין האכלת תינוקות.
פרסום חזק, רגולציה חלשה
בעקבות ההפרות הרבות החריף ארגון הבריאות העולמי בשנים האחרונות את מאבקו בתמ"לים. בדו"ח שפרסם ב־2016 קבע הארגון שלא נעשים צעדים מספיקים לעידוד הנקה וקרא לאסור בכל דרך את קידום שיווקם של התמ"לים, לרבות פרסומים וחלוקת מתנות ודוגמאות בחינם, לחייב את היצרניות להימנע מתמונות המשדרות אידיאליזציה של השימוש בתחליפי החלב ולסמן את המוצרים בתוויות המציינות את הסיכונים הכרוכים באי הנקה.
בדו"ח נוסף, שפורסם ב־2018, קבע הארגון ש־36 מתוך 194 מדינות החברות בארגון אימצו אמצעים חוקיים כלשהם הקשורים לתמ"לים ברוח הקוד. עם זאת, עדיין מדינות מעטות מדי נוקטות צעדים משמעותיים שיאפשרו לחסל קידום לא הולם של תחליפי חלב אם, כאשר איסור על קידום מזונות משלימים לתינוקות מתחת לגיל שישה חודשים קיים בפחות משליש מכל המדינות. ישראל זכתה בדו"ח להתייחסות לא מחמיאה, וצוין כי "תרגום של התיעוד מישראל חשף שלמדינה אין כל אמצעים חוקיים, מה שמוריד את סיווג המדינה מ'מעט אמצעים (חוקיים)' לכזאת שאין בה אמצעים כלל".
הבעיה היא שקשה מאוד לכפות על המדינות ליישם את ההחלטות בקוד לשנות את הרגולציה, שכן הוא אינו מחייב מבחינה משפטית. על פי המחקר ב־BMJ, הרגולציה על טיעונים תזונתיים ובריאותיים ביחס לתרכובות מזון לתינוקות נעשית בדרך דומה לזו של הרגולציה על מוצרי מזון אחרים, אם כי יש דרישות נוספות למידע, והיא פחות תובענית מאשר בתחום התרופות, כאשר לעתים קרובות החברות אינן נדרשות לאישור טרום שיווק מהרשויות. גם הנושא של שקיפות במחקרים הקליניים ופירוט דו"חות המחקר המלאים או מערכי המחקר עדיין אינו זוכה להתייחסות משמעותית מספיק עבור טיעונים בתחום המזון.
היעדר מבט־על רגולטורי זה מסביר לדברי המחברים את השכיחות הגבוהה של טיעונים תזונתיים או בריאותיים בעלי ביסוס מדעי גרוע בפורמולות לתינוקות. "הסביבה הרגולטורית העכשווית מאפשרת לטיעונים כאלה להיות מוצגים עבור מוצרי מזון עם רמות נמוכות של ראיות, אך הנזקים הפוטנציאליים הקשורים לטיעונים כאלה גבוהים יותר כשמדובר בפורמולות לתינוקות לעומת מזונות אחרים", הם מזהירים.
ממשרד הבריאות נמסר בתגובה לכתבה: "בארץ קיימת תקנה לסימון תחליף חלב אם משנת 1990 אשר מחייבת כל יצרן של תמ"ל לסמן על גבי המוצר ש'חלב אם הוא המזון הטוב ביותר לתינוק'. מדינת ישראל חתומה כרוב המדינות על האמנה הבינלאומית של ארגון הבריאות העולמי שמונעת אידיאליזציה של מוצרי תמ"ל. יצוין כי משרד הבריאות מתחיל לקדם רגולציה של תקנות בנושא. עד כה הרגולציה היא באמצעות הרשות השנייה, שמתייעצת איתנו לגבי כל פרסום, והרבה מאוד פרסומים עוברים שינוי בעקבות זאת".
*הכותבת היא בעלת דוקטורט (.Phd) בתקשורת בריאות וחוקרת באוניברסיטת חיפה
"התינוק ישן המון שעות, אז הזמנתי אמבולנס"
