מרובה עוברים, מרבה דאגה

טיפולי הפריון הולכים ומשתכללים, הפגיות בישראל מתפוצצות משלישיות ומתאומים, הצוותים הרפואיים קורסים תחת הנטל, וחמור יותר: רוב הילדים הסובלים משיתוק מוחין, למשל, הם בוגרי פגיות. בניסיון להתמודד עם המצב פרסם לאחרונה האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה הנחייה הקובעת שמספר העוברים המקסימלי להפריה יהיה שניים בלבד. ישראל מצטרפת בכך למדינות המתקדמות בעולם, אבל לכו תסבירו את זה לזוג שמחכה לילד בכיליון עיניים

אילנה ואמנון (השמות בדויים) הם הורים לשלושה ילדים שהחליטו להביא לעולם ילד נוסף. לאחר שכשלו ניסיונותיהם לעשות זאת בדרך טבעית, פנו לעזרת הטכנולוגיה המתקדמת של טיפולי הפריה. לאחר טיפולי הפרייה חוץ-גופית מייגעים הושג ההריון הנכסף, אך אושרם של בני-הזוג לא נמשך זמן רב. בשבוע ה-26 להריון נולדה להם שלישייה. כעת יושבים ההורים בפגייה טרוטי עיניים ואחוזי בהלה: האם הפגים ישרדו? כולם או חלקם? ואם יישארו בחיים, האם הם יסבלו מנכות ופגיעות נוירולוגיות? עד כמה חמורות יהיו הפגיעות? וחוץ מזה, איך במצב הכלכלי הקשה של היום הם יצליחו לפרנס בכבוד שישה ילדים, שחלקם עלולים להיות מוגבלים או נכים? ובכלל, איך זה קרה להם? הם שואלים בדמעות.

זוג אחר, שגם אצלם טיפולי הפריה חוץ-גופית הניבו שלישייה, בחר שלא לעבור הפחתת עוברים מסיבות דתיות. השלישייה נולדה בשבוע ה-25 להריון. אחד מהפגים נפטר לאחר שבוע, השני לאחר חודש והשלישי יצא הביתה כשהוא סובל מנזק נוירולוגי קשה. במקרה נוסף, מונחת בבית-המשפט תביעה שהוגשה נגד אחר ממומחי טיפולי הפריון הידועים בארץ. זוג עבר הפריית מבחנה ולרחמה של האישה הוחזרו חמישה עוברים. לזוג נולדו תאומים לפני המועד, בשבוע ה-28 להריון, אחד מהם סובל משיתוק מוחין.

כיום, רוב הילדים שסובלים משיתוק מוחין הם בוגרי פגיות, רובם המכריע כתוצאה מהריונות מרובי עוברים. האשמים העיקרי בהריונות מרובי עוברים במאה ה-21 הם טיפולי הפריון בכלל והפריות חוץ-גופיות (הפריית מבחנה) בפרט. וככה זה קורה: במחזור ביוץ נורמלי משתחררת אצל האישה ביצית אחת בכל פעם. בטיפולי פריון, כתוצאה מתרופות להגברת ביוץ, מפיקה האישה כמות גדולה יותר של ביציות בכל מחזור. במהלך טיפול הפריה חוץ-גופית נשאבות הביציות, לעיתים אף יותר מ-20, ולאחר ההפריה שמתבצעת במעבדה מוחזרים לרחם האישה מספר עוברים מופרים. התהליך מסתיים לעתים קרובות מדי בהריונות מרובי עוברים.

"הסיבה העיקרית כיום לפגות קשה בישראל היא הריונות מרובי עוברים", אומר ד"ר יעקב קוינט, מנהל הפגייה במרכז הרפואי "תל-השומר". "למרות שהורים רבים רואים בהריון עצמו את ההישג הגדול, חשוב להדגיש שההריון אינו המטרה הסופית, אלא שההורים האלה יוכלו לצאת הביתה מאושרים עם תינוק בריא".

הריונות מרובי עוברים מעלים את הסיכון ללידה מוקדמת, למשקל נמוך של התינוק בלידה, ללידת ולד מת ולנכויות קשות לטווח ארוך. הסיכוי ללידת שלישייה ללא טיפול הוא אחד ל-6,000, אבל בעידן טיפולי הפוריות, ב"תל-השומר", למשל, נולדות מדי שנה 20 שלישיות מתוך 10,000 לידות, וזהו מספר עצום. לדברי ד"ר קוינט, אין כמעט הריון של שלישייה שמסתיים במועד. הסיכוי ללידה מוקדמת במשקל נמוך בשלישייה הוא כמעט מאה אחוז. לא חסרים מקרים בהם הלידה מתרחשת גם בשבוע ה-25 וה-26, ואז מדובר בפגות קיצונית שגורמת לתמותה ופגיעות נוירולוגיות קשות בהמשך. "בלידה מוקדמת סיכוני הפגיעה הם בהתאם לפגות: מתחת לשבוע ה-28 הסיכוי הוא עד 20 אחוז, בשבוע ה-25 הסיכון הוא כבר עד 60 אחוז", אומר ד"ר קוינט.

 

פחות עוברים בהריון

 

רבים מהפגים המאושפזים בפגיות ברחבי הארץ יסבלו מנזק נוירולוגי קשה לטווח ארוך. האשמים העיקריים הם טיפולי הפריון המתקדמים. האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה פרסם לאחרונה שורה של הנחיות מהפכניות במטרה לשים קץ למצב הבלתי נסבל הזה, ובכך הצטרפה ישראל למדינות המתקדמות בעולם. מעתה, גם כשהרופאים שואבים ומפרים מספר רב של ביציות, הם לא יוכלו להחזיר לרחמה של האישה בשלושת הטיפולים הראשונים יותר משני עוברים, אלא אם כן קיימות נסיבות מיוחדות, כמו גיל האישה וכישלונות חוזרים ונשנים. בכל מקרה, על-פי ההנחיות החדשות, לא יעלה מספר העוברים המוחזרים על ארבעה. עד כה בישראל, החזרה של יותר מארבעה עוברים הייתה כמעט דבר שבשגרה.

"זו החלטה מבורכת מאוד", אומר ד"ר קוינט. "הרבה מאוד פגים נולדים לאחר החזרות מרובות ולאחר שההורים, שהשיגו את ההריון במאמצים מרובים, לא מוכנים לעבור פעולה להפחתת עוברים, מתוך הפחד לאבד את ההריון, מסיבות דתיות או מסיבות אחרות שלהם. אי אפשר להחזיר מספר גדול של עוברים, ואחר-כך לסמוך על זה שהזוג יסכים לעבור הפחתת עוברים".

לדברי ד"ר קוינט, הפגיות בישראל, ובעיקר באזור המרכז בו מתנקזים הזוגות מכל הארץ, נמצאות במצב של חוסר שליטה. הצוותים הרפואיים נתונים לעומסי עבודה כבדים, שאינם מתבטאים רק באי-נוחות, אלא פוגעים באיכות הטיפול הלכה למעשה. ממש בימים אלה מאושפזות בפגייה ב"תל-השומר" שלוש שלישיות, כולן נולדו כתוצאה מטיפולי הפריית מבחנה. "שתי שלישיות ביומיים זה פיגוע המוני מבחינתנו", מסביר ד"ר קוינט. "שישה פגים, כולם מונשמים, אין לנו את היכולת והציוד להתמודד עם עומס כזה, אנחנו רצים מאחד לשני כמו מטורפים, וזה בהחלט פוגע באיכות הטיפול". פרופ' דניאל זיידמן, רופא בכיר במחלקת נשים ויולדות במרכז הרפואי "תל-השומר" ומומחה לטיפולי פריון, הוא חבר בקבוצת המומחים שקיבלה את נייר העמדה. לדבריו, ההמלצות החדשות לוקחות בחשבון שיפור מהותי לאורך השנים האחרונות ביעילות טיפולי ההפריה - כך שעל-ידי החזרת עובר אחד או שניים אפשר להשיג כיום אצל מרבית הזוגות שיעורי הריון גבוהים – ובמקביל, הכרה בעובדה שכמעט כל התחלואה והסיבוכים שקשורים לטיפולי פריון כיום הם תוצאה של הריונות מרובי עוברים.

בישראל ובארה"ב מדובר רק בהנחיות, מאחר והמדינה סירבה להתערב בעניין באמצעות חקיקה, אבל במדינות אירופיות רבות, כמו גרמניה למשל, המחוקקים בחרו להגביל את הרופאים בחוק מדינה. באוגוסט 2001 הוחמרו בבריטניה ההנחיות בנושא, כאשר מספר העוברים המקסימלי הופחת משלושה לשניים, אלא אם כן קיימות נסיבות יוצאות דופן. בחלק מהמדינות קיימות אפילו הנחיות נוקשות יותר, המאפשרות החזרת עובר אחד בלבד, שכן גם תאומים נחשבים להריון בסיכון גבוה, והמדינות לא מוכנות לשאת בעלויות הגבוהות של הריונות מרובי עוברים. בארה"ב מעריכים כי עלות הטיפול בפג יכולה להגיע למיליון דולר.

 

הכדור חוזר לרופאים

 

האם רופאים ימלאו את ההמלצות? נראה שבאווירה השוררת כיום, כאשר רופאים מרגישים חשופים יותר ויותר לתביעות משפטיות בכל מקרה של סיבוך, הם יישרו קו עם ההנחיות. "להנחיות של פאנל המומחים יש משקל רב, מאחר ובעיני בית-המשפט זהו הרופא הסביר, ונראה שרופאים לא יחרגו מההמלצות אלא במקרים חריגים ולאחר התייעצות עם מומחים אחרים", אומר פרופ' זיידמן. למרות שעל-פי ההמלצות לא ניתן בשום מקרה להחזיר יותר מארבעה עוברים במחזור טיפול אחד, ייתכנו מצבים כמו נשים עם כישלונות חוזרים ונשים מבוגרות, שבהם ניתן יהיה לחרוג מההמלצות על-פי שיקול דעת ולאחר התייעצות. עם זאת, מדגיש זיידמן, גם אצל נשים עם כישלונות חוזרים יש הריונות מרובי עוברים.

וכיצד תשפיע ההחלטה על הנשים המשתוקקות לילד? "בגדול, אין ספק שהגבלת מספר העוברים המוחזרים תפחית במידת מה את סיכויי ההצלחה של האישה בכל מחזור, ובמידה מסוימת תוריד את סיכוייה להרות", אומר זיידמן. מחקרים אמנם הראו שסיכויי ההצלחה של נשים שהחזירו להם 5- 6 עוברים נמוכים או שווים לאלה של נשים שהחזירו להן מספר עוברים קטן יותר. ואולם, מסביר פרופ' זיידמן, אלה נתונים מטעים: בדרך כלל, סיכויי ההצלחה של נשים שמחזירים להן מספר עוברים גדול יותר הם מראש נמוכים יותר. הסיבה לכך שאחוז ההריונות דומה נובעת דווקא מהעובדה שהחזירו להן יותר עוברים מלכתחילה.

במצב שבו רוב הזוגות בישראל, בניגוד לעמדתה הנחרצת של הקהילה הרפואית, לא רואים בתאומים סיבוך אלא הצלחה, להנחיות המגבילות את מספר העוברים המוחזרים יש מטרה נוספת: להקל על ההתמודדות של הרופאים מול המטופלות. "כל מה שהמטופלות רוצות זה הריון, וחלקן מוכנות מתוך נאיביות או חוסר מודעות לקחת את הסיכון של הריון מרובה עוברים. לרבים מהזוגות זה אפילו נראה רומנטי. באווירה הזו הרופאים מתקשים לעמוד בלחץ המטופלות. כעת, לאחר שמומחים ישבו והגדירו מספר עליון של עוברים, ההנחיות יסייעו מאוד לרופאים שלא יצטרכו לריב יותר עם המטופלות", מסביר פרופ' זיידמן.

הריונות מרובי עוברים רחוקים מלהיות רומנטיים: הסיכון לאבד את תינוק בהריון בודד הוא 1:113, בהריון של תאומים הוא יורד ל- 1:21, ובשלישייה הסיכון עומד על 1:12. הסיכון שלפחות ילד אחד יסבול מנכויות הוא 1:13 בהריון תאומים ו- 1:4.5 בשלישייה. בנוסף, ההגבלות החדשות גם יצננו את ההתלהבות הרבה מדי, לעתים, של הרופאים במרוץ להשגת הריונות. האבסורד כיום הוא שאם רופא מחזיר לכולן חמישה או שישה ,עוברים יהיו לו הרבה יותר תאומים ושלישיות, אבל הרופא ייחשב לסיפור הצלחה והמרפאה שלו תהיה מפוצצת במטופלות. כעת, כאשר כל הרופאים ייאלצו להחזיר שני עוברים בלבד, נראה שהדבר יוריד את התחרות בין הרופאים, וימנע מרופאים בעלי מוטיבציית יתר להשיג הצלחות במחיר של הריונות מרובי עוברים, שבסופו של דבר, החברה היא זו שמשלמת עליהם.