מושתלת כליה: קופת החולים מסרבת לממן הניתוח

האשה טוענת כי קופת חולים הכללית וחברת הביטוח של הקופה, מסרבות לשלם את חלקן בהוצאות ניתוח להשתלת כליה שעברה בחו"ל. קופת החולים בתגובה: היא לא היתה בסכנת חיים, לכן לא אישרנו ניתוח בחו"ל

אשה שעברה ניתוח להשתלת כליה בטורקיה תובעת את קופת חולים כללית ואת חברת הביטוח שלה, "דקלה", וכן את משרד הבריאות, לאחר שלטענתה הן מסרבות לשלם לה את חלקן בהוצאות הניתוח. התביעה הוגשה בבית הדין האזורי לעבודה בתל אביב.

האשה, בת 56, תושבת מרכז הארץ, לקתה ב-1999 באי-ספיקת כליות סופנית בשתי כליותיה, והרופאים שטיפלו בה הבהירו לה כי מדובר בסכנת חיים, וכי היא זקוקה באופן דחוף להשתלת כליה. עקב כך היא פנתה לצורך בירור הזכויות שלה לנציבת קבילות חוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות, שהשיבה לה כי היא זכאית לבקש מקופת החולים השתתפות בהוצאות הרפואיות בגין השתלת הכליה, וזאת עד לגובה עלות ההשתלה בארץ. עוד נכתב שם כי אם קופת החולים תסרב לשלם לה, היא רשאית לערער על ההחלטה.

באותה שנה נסעה האשה לטורקיה, שם עברה את הניתוח, ושתי חברות ביטוח בהן היתה מבוטחת באופן פרטי, מימנו חלק גדול מעלות הניתוח, אך את יתרת דמי ההשתתפות שקופת החולים היתה אמורה לטענתה לשלם, בסך 144 אלף שקל, היא שילמה בעצמה.

לדבריה, לאחר שפנתה לקופת החולים נאמר לה שם כי הם מסרבים לממן את חלקם בניתוח. עוד ענו לה כי מאחר שקיבלה דמי השתתפות מחברת ביטוח פרטית, היא אינה זכאית להחזר. לאחר מכן היא פנתה לוועדת ערר, שם נקבע כי היא אינה זכאית לדמי ההשתתפות בנימוק כי ניתן להניח שהמדובר בהשתלת כליה מתורם חי, וכי הכליה נקנתה בכסף, ולכן אין מקום לממן השתלות שנעשו בתנאים אלה. עוד נמסר לה כי כל עוד סחר באיברים נחשב ללא אתי ברוב מדינות העולם, אין מקום למימון ההשתלה.

האשה מבקשת כעת מבית הדין, באמצעות עורכי-הדין דני סרור ודורון כספי, להצהיר כי קופת החולים ומדינת ישראל פועלות בניגוד להוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי כאשר הן מסרבות לשלם לה הכסף ששילמה מכיסה, וזאת לאור העובדה שסיכויי ההשתלה בישראל שואפים לאפס, לטענתה. טרם הוגש כתב הגנה.

 

קופ"ח כללית: "האשה לא היתה בסכנת חיים"

 

ראש אגף לביטוח בריאות ומנהל "כללית מושלם" , ד"ר דורון כרמי, אמר כי "האשה פנתה לקבל אישור לביצוע השתלה בחו"ל, ולאחר שנבדקה, נמצא כי אינה בסכנת חיים, ולאור זאת נדחתה פנייתה".

לדבריו, "האשה לא ערערה על ההחלטה ופנתה למשרד הבריאות שדחה אף הוא את פנייתה. מכיוון שאנחנו מבצעים את הנחיות משרד הבריאות ו-ועדת הערר לא מצאה לנכון לאשר את בקשתה, לא סייענו במימון ההשתלה. מעבר לכך, קופת החולים משתתפת בעלות ההשתלה רק למי שאין לו מקור מימון אחר, כפי שהיה לה".