האם התקן הצנתור החדשני גרם למותם של חולים?

עבור חולי לב שנזקקו לצנתור היה הסייפר בשורה של ממש: התקן מצופה בתרופה שאמורה להפחית באורח משמעותי את הסיכון להיצרות עורקים חוזרת בחודש שעבר הטיל מינהל התרופות האמריקאי את הפצצה: 60 מטופלים נפטרו זמן קצר לאחר שהושתל בגופם סייפר עד כמה הסייפר, שעורר כל כך הרבה תקוות, מסוכן לחולים?

בסוף אוקטובר נפל דבר. מינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) הודיע כי 60 בני אדם הלכו לעולמם, תוך יממה עד 30 יום מהצנתור שבמהלכו הוחדר סטנט מצופה בתרופה של חברת 'ג'ונסון אנד ג'ונסון' לעורק לבם. עבור חולי הלב, ששילמו ממיטב כספם עבור ההתקן המשוכלל שהושתל בלבם והאמינו שבכך תמו צרותיהם, ההודעה הזו היתה כמו רעם ביום בהיר.

 

מה המשמעות של ההודעה הזו? האם פירושו של דבר הוא סופה של התקווה הגדולה, אולי הגדולה מדי, שתלו רופאים בסטנט החדש - או שמא זו היא רק דרכו של מינהל המזון והתרופות להסב את תשומת לב הרופאים המצנתרים לכך שעליהם ועל מטופליהם להיות עירניים יותר לסיכונים העלולים להיגרם כתוצאה מהשתלת הסטנט?

 

מתי עלול להיווצר סיכון?

 

סטנט נחשב לאמצעי האופטימלי למניעת היצרות חוזרת בעורקי הלב. מדובר בקפיץ מתכתי עשוי רשת ההופך לחלק מדופן העורק שבו הושתל. תפקידו של הסטנט הוא לשמור על כך שעורק מוצר בלב, שנוטה לשוב ולהיחסם, יישאר פתוח. מאז שהוכנס הסטנט לשימוש ב-1993, למדו המצנתרים שאפשר להחדיר בפעולה אחת יותר סטנטים כדי למנוע היצרות במספר עורקים במקביל.

 

ב-2002 החלה בישראל מכירת הסייפרים, סטנטים מצופים תרופה. ההתקן החדש נתפס אז כמחולל מהפכה קרדיולוגית: הוא היווה עליית מדרגה משמעותית בטיפול בחולי הלב.

 

"הסייפרים מצופים בתרופה בשם 'רפאמיצין' שמעכבת התפתחות צלקת במקום שבו נפתחה החסימה ומפחיתה בצורה משמעותית את הסיכון להיצרות חוזרת", מסביר פרופ' שמואל בנאי, מנהל מכון הצנתורים בבית החולים 'ביקור חולים'. "בסטנטים שיעור היצרות העורקים החוזרת עומד על כ-- 30% ואילו הסייפרים, שהביאו כאמור למהפכה, הורידו באופן משמעותי ביותר את שיעור ההיצרות החוזרת".

 

החדרת התקן לעורק גורמת לו להיפצע. כתוצאה מכך צומחים תאי צלקת. צלקת זו עלולה לחסום את העורק, דבר שיחדש את ההיצרות. בדרך כלל תהליך הריפוי כרוך בכך שתאים מיוחדים מונעי קרישה מצפים את העורק - אלא שבשל המבנה המיוחד של הסייפר שמצופה בתרופה חל עיכוב בריפוי העורק, דבר שעלול לגרום להיווצרות קריש דם מסכן חיים.

 

"התפתחות קריש דם בסייפר עצמו חוסמת את העורק ועלולה לגרום למוות, מסביר פרופ' בנאי, לכן כל מי שעובר החדרת סטנט או סייפר מקבל כבר בזמן ביצוע הפעולה תרופה לדילול דם, שניתנת דרך הווריד. לאחר מכן על החולה ליטול 'אספירין' לכל ימי חייו ותרופה בשם 'פלויקס' לפרק זמן של חודש עד שנה, שמטרתה למנוע את היצמדות טסיות הדם אחת לשנייה".

 

חשוב להדגיש: הרופאים מחויבים ליידע את המטופלים על הסיכונים הכרוכים בהשתלת הסטנט או הסייפר, ולהחתים אותם על טופס הסכמה לניתוח שבו מפורטים גם הסיכונים האלה בכתב.

 

ההתקן שעולה ביוקר

 

מדי שנה מתבצעים בישראל כ-40,000 צנתורים. בשנת 2002, כפי שעולה מדוח משרד הבריאות, בוצעו 18,283 החדרות סטנטים - אך רק 1,000 מתוכם היו סייפרים. אחת הסיבות לכך היא המחיר: בעוד שהסטנט נכנס לסל הבריאות ומסובסד על ידי המדינה, נותר הסייפר מחוץ לסל - והחולה נדרש לשלם עבורו סכום עתק של 2,700 דולר. בשל לחץ שמפעילה שדולת הקרדיולוגים על משרד הבריאות הודיע המנכ”ל, ד”ר בועז לב, שוועדת סל התרופות והאביזרים תשקול בחיוב את הכללת הסייפרים.

 

לעלות הגבוהה שמרתיעה את המטופלים הצטרפה באוקטובר גם ההודעה הדרמטית של ה-FDA: ש-60 מתוך 290 מטופלים (20.7%) שבגופם התפתח קריש דם כחודש לאחר השתלת סייפר של 'ג'ונסון אנד ג'ונסון' - מתו כתוצאה מכך. בנוסף, הצטברו ב-FDA למעלה מ-50 דיווחים נוספים על חולים שפיתחו אלרגיה לסייפר שהתבטאה בכאב, פריחה, הפרעת נשימה, גירוד, חום, שינויים בלחץ הדם ומצוקה נשימתית. עם זאת, ה-FDA לא אסר על השימוש בסייפר - אלא הצביע על קיומה של הבעיה והמליץ לרופאים להקפיד ולעקוב אחר מצבם של החולים.

 

סיבוכים שנלקחו בחשבון

 

האם המהפכה שאמור היה הסייפר להביא עימו ספגה מכת מוות?

 

"לא בהכרח", אומר פרופ' רפי ביאר, מנהל היחידה לקרדיולוגיה פולשנית במרכז הרפואי רמב"ם ודיקאן הפקולטה לרפואה של הטכניון. "צריך להיזהר ולא להיתפס להודעות חפוזות, שכן אחרי הכל מדובר בעצם בסיבוכים שנלקחו בחשבון. צפוי היה שאצל חצי אחוז מכלל החולים שלעורק ליבם הוחדר הסייפר עלולים להתפתח סיבוכים ואפילו מוות. בנוסף, יש לזכור שהסייפרים מיועדים רק ל-30%-20% מכלל החולים העוברים צנתור טיפולי, שנמצאים בסיכון גבוה להיצרות חוזרת או להתפתחות בעיות אחרות".

 

למעשה, היווצרות קרישי דם היא תופעה הקיימת גם אצל מושתלי סטנטים. "בשנים הראשונות לשימוש בסטנטים בעולם", אומר פרופ' ביאר, "נפטרו כתוצאה מהיווצרות קריש דם בין 2% ל-3% מכלל החולים. בשנים האחרונות ירד שיעור הנפטרים ל-0.5% עד 1%. הודעת ה-FDA מבקשת למעשה מהרופאים לעקוב באופן מסודר אחר החולים ובעיקר לוודא שהסיבוכים הנוצרים כתוצאה מקרישי דם הם ברמה סבירה ולא חריגה".

 

במפגש קרדיולוגים שהתקיים לפני כחצי שנה התנצחו פרופ' ביאר ופרופ' יוסף רוזנמן - מנהל מכון הלב במרכז הרפואי וולפסון - סביב סוגיית הסטנטים הרגילים מול הסייפרים. בעוד שפרופ' ביאר תמך ללא עוררין בסייפרים, הזכיר פרופ' רוזנמן את המעלות של הסטנט: "לסייפר יתרון משמעותי ובולט על פני הסטנט, אך כפי שאמרתי בשעתו - אין לשלול את הסטנט, שהידע הנצבר על פעולתו והניסיון בשימוש בו רב יותר לעומת הסייפר".

 

פרופ' יוסף רוזנמן מסביר כי במקרה של מושתלי סייפרים עלול להתפתח קריש דם אצל 0.5% עד 2% מהחולים בעולם - שיעור הזהה לזה של מושתלי סטנטים. עם זאת, בעוד ששיעור הנפטרים בשל כך עומד אצל מושתלי הסטנטים על 0.5% עד - 1% אצל מושתלי הסייפרים שבדק ה-FDA בארהב עמד שיעור התמותה על 20.7%.

 

עם זאת, פרופ' רוזנמן לא מציע למהר ולקבור את הסייפר: "לדעתי, מדובר בנורת אזהרה קטנה שלא תשפיע על התייחסותנו לסייפרים. מטרת הסייפר היא להקטין באופן משמעותי את ההיצרות החוזרת בעורק. את ההישג הזה השיג הסייפר ללא ספק. עם זאת, החשש היה שבמקביל למניעת ההיצרות עלול הסייפר להגביר את הסיכון להתפתחות קריש דם, בשיעור סיכון הזהה לזה של הסטנט. לדעתי, יש לראות בהודעת ה-FDA בקשה לרופאים לדווח על כל בעיה שנוצרת ונגרמת אחרי החדרת הסייפר".

 

לעומתו, קרדיולוג בכיר הודה שהוא מוטרד מהודעת ה-FDA: "מדובר בנורת אזהרה גדולה שלא כדאי לזלזל בה. הייתי מציע לקרדיולוגים להיות פחות שאננים ולערוך מעקב אמין ואיכותי אחרי החולים שלהם השתילו את הסייפרים".

 

מנהל היחידה העיסקית בחברת 'ג'ונסון אנד ג'ונסון', נדב תומר, אומר שבישראל דווח עד כה על שני חולים שעל עורק בגופם התפתח קריש דם מסכן חיים כחודש לאחר החדרת הסייפר. "החברה מתייחסת לנושא בטיחות החולים ברצינות הגבוהה ביותר, נמסר מ'ג'ונסון אנד ג'ונסון'. החברה עצמה חוקרת כל דיווח על אירוע קליני שקשור בשימוש במוצריה. עד היום טופלו בסייפר יותר מ-300 אלף חולים ברחבי העולם. יותר מ-1,800 מתוכם השתתפו במחקרים קליניים מבוקרים. המידע שהתקבל מחולים אלו תומך ללא עוררין בדעתנו, כי שיעור התפתחות קריש דם בסייפר אינו שונה משיעור התופעה בחולים שטופלו בסטנט.

 

"כחלק מדרישות ה-FDA, שהופיעו באישור המקורי שניתן לחברה באפריל 2003, אנו מנהלים מעקב אחר 2,000 חולים בארהב שאמור להסתיים החודש. בנוסף, גם בישראל נערך מעקב אחר 500 חולים שבגופם הושתל הסייפר. עד עתה עולה שמתוך 400 חולים שכבר השתתפו במעקב, דווח על התפתחות קריש דם בשני מקרים בלבד".

 

חולים אובדי עצות

 

ההודעה המרגיעה נועדה אולי לקרדיולוגים. החולה, מסתבר, נותר מבוהל. בסוף 2001 הובהל ארז (54) לבית חולים במרכז הארץ לאחר שאובחן כי לקה באוטם קשה בעורק לבו. ארז עבר צנתור חירום שבמהלכו הושתלו בגופו שני סטנטים. "השתחררתי לביתי מצויד ברשימת תרופות לדילול דם, בהמלצות לדיאטה ולשינוי אורח חיי", הוא משחזר. אך על אף שמילא אחר ההוראות, הרופא שטיפל בו הבחין אחרי זמן מה בכך שהעורק שהורחב הוצר בשנית, וכמו כן חלו היצרויות בעורקים אחרים.

 

"שוב הוכנסתי לחדר צנתורים כדי לעבור החלפת סטנטים והוספת שלושה סטנטים. לפני שהשתחררתי מבית החולים הזמין אותי הרופא לחדר שלו וסיפר לי על נפלאות הסייפר ועל שיעור ההיצרות הנמוך לאחר החדרתו. הייתי אובד עצות, כי כשכיר ואב לשלושה עם משכנתא וחובות, אין לי 2,700 דולר לסייפר - מה גם שבמצבי אני נזקק ללפחות שישה כאלה", הוא מתאר.

 

מתוסכל וחסר אונים ניסה ארז לבקש את השתתפות הקופה בה הוא מבוטח. לאחר שבקשתו הושבה ריקם, נאלץ ארז לפנות למנהל סניף הבנק שלו ולבקש הלוואה. "רק אחרי שהתחננתי בפניו והסברתי לו שהכסף מיועד להצלת חיי, הוא נעתר. וככה, מושפל, חתמתי על הלוואה ומשכתי 16,200 דולר שהועברו ליבואן הסייפרים. לאחר שהושתלו הסייפרים בגופי חשתי בטוח. אמרתי לעצמי: 'מילא, אני עני יותר אבל לפחות מובטחים לי בריאות ואריכות ימים'. כמו פתי מאושר האמנתי שהמחקר והניסיון המצטבר הגנו עלי - עד שיצאה הודעת ה-FDA ובמידה מסוימת שמה קץ לתקווה שפיתחתי.

 

"במבט לאחור כל המאמץ הכספי שעשיתי על חשבון רווחת אשתי וילדיי, לא בטוח שהיה שווה. כי מה אכפת היה לי להחליף סטנט שנמצא בסל הבריאות כל שנה? זה זול ובטוח לפחות כמו הסייפר - שבשבילי, לפחות, התגלה כתקוות שווא".