מדריך: איך לבחור תוכנית סיעוד בחברת הביטוח שלכם

העלייה בתוחלת החיים הביאה לגידול ניכר במספר הקשישים הסיעודיים השהייה במוסדות גריאטריים עולה אלפי שקלים בחודש ואף יותר המדינה משתתפת רק בחלק קטן מהעלויות, מה שמביא לשיווק תוכניות סיעוד של חברות ביטוח. כיצד לבחור ביניהן

במקביל לעלייה בתוחלת החיים, עלה במידה משמעותית מספר הקשישים הסיעודיים, שמצבם מחייב טיפול גריאטרי. המדינה אינה יכולה לשאת בעלויות הגבוהות של הטיפול, וכך מוצאים את עצמם קשישים רבים ללא מקורות כספיים למימונו. וכך נגזר דינם - ובמידה מסוימת גם דינם של בני משפחתם - לחיי סבל.

 

הגדרת אדם כסיעודי מתבצעת על ידי רופא מומחה בתחום הגריאטריה, והיא מתבססת בעיקר על בדיקת יכולתו של האדם לבצע את המטלות הבאות ללא סיוע: 1. לאכול ולשתות. 2. לקום ולשכב. 3. להתפשט ולהתלבש. 4. להתרחץ ולהתגלח. 5. ללכת (כלומר, הנבדק מרותק לכיסא גלגלים). 6. לשלוט על הסוגרים. כדי להיות מוכר כמקרה סיעודי צריך הנבדק להיכשל בשלוש-ארבע מתוך שש המטלות האלה. גם חולי אלצהיימר ומי שהוגדרו תשושי נפש מוכרים כמקרים סיעודיים.

 

עלויות השהייה במוסד סיעודי גבוהות מאוד - אלפי שקלים בחודש, ולעיתים אף עשרות אלפים. המוסדות האמורים לסייע במימון השהייה הם משרד הבריאות והמוסד לביטוח לאומי, אולם ההשתתפות הכספית שלהם נמוכה מאוד ביחס לעלויות בפועל. לפיכך, מי שאין לו יכולת כלכלית או לא הצטייד בעודו בריא בביטוח פרטי למקרה סיעוד, נקלע למצב קשה ביותר.

 

תוכניות סיעוד של חברות ביטוח

 

שני גופים חוץ ממשלתיים עוסקים במתן פתרון אפשרי לבעיה תמורת תשלום - קופות החולים וחברות הביטוח. קופות החולים משווקות תוכניות סיעוד של חברות ביטוח, כיוון שלפי החוק הן לא רשאיות למכור ביטוח. קופת חולים כללית, למשל, משווקת פוליסת ביטוח סיעודי של חברת הביטוח 'דקלה'. קופות החולים מעניקות למעוניינים פיצוי במקרה סיעוד כחלק מהביטוח המשלים, כמובן, תמורת תוספת תשלום.

 

מאפייני תוכניות הסיעוד של קופות החולים:

• עלות נמוכה יחסית.
• תשלום כנגד קבלות בלבד.
• גובה הפיצוי הוא פונקציה של גיל - ככל שהגיל עולה, כך הולך הסכום וקטן (זהו אבסורד, כי רמת הסיכון עולה במקביל לעליית הגיל, אבל דווקא אז סכום הפיצוי קטן).
• אין חיתום פרטני מראש, אך מגדירים באילו מקרים לא ישולם פיצוי (כגון מי שלקה בשבץ מוחי או לא היה מסוגל לבצע אחת מתוך שש המטלות שהוזכרו לעיל, עוד לפני הצטרפותו לביטוח).

יש החרגות נוספות, שמגדירות מתי ישולם הפיצוי ומתי לא.

 

חברות הביטוח נכנסו לתחום בסוף שנות ה-80 והנפיקו פוליסות ביטוח סיעודי, שמאפייניהן העיקריים הם:

• הפרמיה למבוטח תיקבע בהתאם לגילו ולסכום הביטוח (הפיצוי החודשי) שבו בחר. הפרמיה נקבעת לרוב לפי גיל הכניסה ואינה משתנית לאורך תקופת הביטוח (להוציא הצמדה למדד), ולחלק מהחברות יש גם תעריף המשתנה מדי שנה.
• מתבצע חיתום מראש למבוטח על ידי מילוי הצהרת בריאות, ובמקרים מיוחדים גם בדיקה רפואית. בהתאם לתוצאות החיתום נקבע אם המבוטח יתקבל לביטוח בתנאים רגילים או בהחרגות, ו/או בתוספת לפרמיה - או שיידחה ולא יתקבל לביטוח.
• בפוליסות מסוימות נקבעו ערכי סילוק. המשמעות: אם המבוטח יפסיק את תשלומי הפרמיה לאחר פרק זמן מסוים שנקבע בפוליסה, הוא עדיין יהיה זכאי לחלק מהפיצוי המובטח. ככל שתקופת התשלום גדלה, כך עולים ערכי הסילוק.
• כל עוד הפוליסה משולמת באופן סדיר, אין אפשרות לחברת הביטוח לבטלה באופן חד צדדי.

 

בעת קרות מקרה הביטוח (כלומר, כשהמבוטח נמצא במצב שמזכה אותו בפיצוי בהתאם לתנאי הפוליסה) תשלם החברה את הפיצוי החודשי (בדרך כלל מהחודש הרביעי לאחר קרות המקרה) ולמשך התקופה שנקבעה בפוליסה (שלוש האלטרנטיבות הנפוצות: 1. ל-36 חודשים. 2. ל-60 חודשים. 3. ללא הגבלת זמן). סכום הביטוח ישולם ישירות למבוטח, ואין זה מעניינה של חברת הביטוח מה השימוש שייעשה בכסף.

 

עד לאחרונה המבחן למקרה ביטוח היה אי יכולת ביצוע ארבע מתוך שש הפעולות היומיומיות שהוזכרו לעיל. לאחרונה, עם התערבותו של המפקח על הביטוח, נקבע שגם במצב של אי יכולת לבצע שלוש פעולות ישולם סכום הביטוח (או לפחות חלקו). כיום יש פוליסות המבטיחות את סכום הביטוח (או חלקו) גם במקרה של אי יכולת לבצע שתי פעולות בלבד.

 

ביטוח סיעודי קולקטיבי

 

הבעיה היא שרוב סוכני הביטוח עובדים עם חברת ביטוח אחת, ולא תמיד הם עורכים בדיקה עם חברות אחרות. פתרון אפשרי: פנו לשניים-שלושה סוכני ביטוח בבקשת הצעה, וערכו השוואה. יש דמיון רב בין הפוליסות של כל חברות הביטוח, אך מומלץ לבדוק שתיים-שלוש חברות מבחינת העלויות והתנאים. מדובר בסוג ביטוח חשוב מאוד ולא זול, וכדאי להשקיע יותר בשלב הרכישה. אנשים מבוגרים יכולים להסתייע בבנים/ות בהחלטה על רכישת התוכנית ואף במימונה, היות שבסופו של דבר גם הם ייהנו ממנה.

 

חלק ממקומות העבודה עורכים ביטוח סיעודי קולקטיבי לכלל עובדיהם, אם במסגרת ביטוח בריאות ואם כביטוח סיעודי העומד בפני עצמו. גם חלק מארגוני הגמלאים עורכים ביטוח קולקטיבי עבור חבריהם. לכל אלה חשוב לזכור:

• אחד היתרונות של ביטוח קולקטיבי הוא היכולת 'לעצב' את הפוליסה לפי הצרכים והיכולות, ולהוסיף רכיבים מיוחדים שאינם מופיעים בפוליסות הסטנדרטיות.
• חובה לבצע 'שופינג' בין חברות הביטוח. תגלו הבדלים משמעותיים ביניהן.
• באופן כללי יחס עלות-תועלת בביטוח הקולקטיבי יהיה תמיד עדיף באופן משמעותי על הביטוח הפרטי.
• והכי חשוב: חובה לכלול בביטוח הקולקטיבי סעיף האומר שאם אחד המבוטחים יוצא מהקולקטיב - אם בגלל רצונו ואם מפני שהקולקטיב חדל להתקיים - המבוטח יוכל לרכוש מיד פוליסה פרטית באותה חברת ביטוח, כשכל הוותק הביטוחי שצבר יישמר לו, ובלי להזדקק לתקופת אכשרה. כך ישמור המבוטח על זכויותיו ולא ייקלע למצב של חוסר יכולת לרכוש ביטוח, אם חלילה הורע מצב בריאותו כשהיה מבוטח בביטוח הקולקטיבי.
• בכל מקרה, עקב מורכבות הנושא מומלץ להסתייע באיש מקצוע הבקיא בתחום בעיקר מצידו הביטוחי, כדי להימנע מהפתעות לא נעימות.

 

מחירי ביטוח סיעודי לאדם פרטי - השוואה

 

העלויות במסגרת חברות הביטוח (כדוגמה נבחרו ארבע קבוצות הביטוח הגדולות)

העלות היא לכל 1,000 שקל פיצוי חודשי

 

חברה: "כלל"

שם התוכנית: 'אחריות לעתיד'

תקופת הפיצוי: 60 חודש

גיל 40: 11 שקל

גיל 50: 18 שקל

גיל 60: 31 שקל

גיל 70: 61 שקל

 

חברה: "הראל"

שם התוכנית: 'Golden Care'

תקופת הפיצוי: 60 חודש

גיל 40: 13 שקל

גיל 50: 20 שקל

גיל 60: 31 שקל

גיל 70: 62 שקל

 

חברה: "מגדל"

שם התוכנית: 'אחריות לעתיד'

תקופת הפיצוי: 60 חודש

גיל 40: 11 שקל

גיל 50: 18 שקל

גיל 60: 34 שקל

גיל 70: 60 שקל

 

חברה: "הפניקס"

שם התוכנית: 'אחריות לעתיד'

תקופת הפיצוי: 60 חודש

גיל 40: 11 שקל

גיל 50: 17 שקל

גיל 60: 28 שקל

גיל 70: 55 שקל

 

תקופה אכשרה (פרק הזמן שבו אנו משלמים את הפרמיה, אך למעשה עדיין איננו מבוטחים): שונה בין החברות, אך בכל מקרה אינה עולה על שלושה חודשים. תקופת המתנה (פרק הזמן שצריך לעבור בין קרות מקרה הביטוח להתחלת תשלום הפיצוי החודשי): בדרך כלל שלושה חודשים.

 

המחירים במסגרת הביטוח המשלים של שירותי בריאות כללית

 

סכום הפיצוי החודשי שישולם למבוטח יהיה בשיעור של 60% מההוצאה החודשית בפועל, אך לא יותר מהסכום המרבי המופיע כאן

 

גיל: 40

סכום פיצוי מרבי במוסד סיעודי: 7,671 שקל

סכום פיצוי מרבי בבית: 4,603 שקל

תקופת הפיצוי: 36 חודשים

עלות חודשית: 2.37 שקל

 

גיל: 50

סכום פיצוי מרבי במוסד סיעודי: 5,370 שקל

סכום פיצוי מרבי בבית: 3,222 שקל

תקופת הפיצוי: 36 חודשים

עלות חודשית:  11.88 שקל

 

גיל: 60

סכום פיצוי מרבי במוסד סיעודי: 5,370 שקל

סכום פיצוי מרבי בבית: 3,222 שקל

תקופת הפיצוי: 36 חודשים

עלות חודשית: 28.52 שקל

 

גיל: 70

סכום פיצוי מרבי במוסד סיעודי: 3,452 שקל

סכום פיצוי מרבי בבית:2,071 שקל

תקופת הפיצוי: 36 חודשים

עלות חודשית: 51.10 שקל 

 

יש להדגיש שההשוואה נועדה רק לסבר את העין לגבי גובה העלויות, ואינה בבחינת המלצה על תוכנית זו או אחרת, היות שקיימים ביניהן הבדלים שחלקם אינם ניתנים לכימות