פרוזאק בחלב אם: כשההריונית בדיכאון

נשים שסובלות מדיכאון נמצאות במצב רגיש במיוחד כשהן נכנסות להריון. האם הסימפטומים שלהן עלולים להחמיר? האם תרופות אנטי דכאוניות עלולות להזיק לעובר? אם הן יפסיקו לקחת את התרופות - האם זה עלול לסכן אותן? האם הן צריכות לעבור הפלה? סיכונים מול סיכויים

ג' (82) סבלה לפני חמש שנים מדיכאון. טיפול תרופתי ממושך היטיב את מצבה והיא החלימה. לפני כשנה נישאה וזמן קצר לאחר מכן שב הדיכאון. הפסיכיאטר רשם לה מינון תרופתי שמורכב מסוגים שונים של תרופות נוגדות דיכאון. במהלך הטיפול ג' נכנסה להריון. "בחודש הראשון להריון הדיכאון החמיר", סיפר הפסיכיאטר שמטפל בה. "היא הסתגרה בעצמה, לא דיברה עם בעלה, מיעטה לאכול והרגישה שלא תוכל ללדת. בהמשך, הוא מספר, עלו בה מחשבות אובדניות. "פחדתי שהשינוי ההורמונלי שמתחולל בגופה בעקבות ההריון יחמיר את מצבה, ולכן יעצתי לה ולבעלה לשקול הפלה", הוא מספר. הזוג נענה לעצתו. ג' עברה הפלה, זמן קצר אחר כך אושפזה לבקשתה במחלקה פתוחה וחודשיים אחר כך שוחררה לביתה, בריאה. המלצתי לה להתחזק ולחכות לפחות שלוש שנים עד שתהרה, אומר הפסיכיאטר שלה, שנהיה בטוחים שהדיכאון לא ישתלט עליה שוב בזמן ההריון.

 

ש' (28), נשואה שמונה שנים ואם לבן 7, הגיעה למרפאה של פרופסור ברוך שפירא - מנהל המחלקה לדיכאון על שם שון באום בבית החולים 'הרצוג' בירושלים - כשהיא בהריון, ובעיצומו של דיכאון קשה. ארבע שנים לפני כן אובחנה ש' כחולה בדיכאון קשה, שכלל מחשבות אובדניות ונסיונות התאבדות. היא אושפזה במחלקה פסיכיאטרית סגורה, קיבלה טיפול תרופתי והחלימה. כעת ההריון החמיר את מצבה, ושוב הציקו לה מחשבות על התאבדות. "אמה ודודתה סבלו אף הן מדיכאון שכלל נסיונות התאבדות, כך שברור היה לי שמדובר בגנטיקה. על כן לא בזבזתי זמן, וכבר באותו יום התחלתי לטפל בה בתרופות נוגדות דיכאון, ובהמשך שילבתי טיפול זה בשיחות". לדברי פרופסור שפירא, תוך 20 יום חלה הטבה במצבה. ההריון נמשך עד ללידה - ותשע שנים אחר כך, האם והילד בריאים.

 

טובת האם קודמת

 

דיכאון הוא מחלה, אומר פרופסור שפירא, וכמו בכל מחלה גם בדיכאון יש לטפל - אם זה בתרופות או בשיחות. הריון לכשעצמו הוא מצב עדין ושילוב בין שניהם עלול להיות הרה אסון, לכן אסור להפסיק טיפול תרופתי ללא ייעוץ פסיכיאטרי.

 

בעבר לאישה שסבלה מדיכאון ונכנסה להריון המליצו הרופאים - או כמעט כפו - הפסקת הריון. בעשור האחרון מתחבטת הקהיליה הפסיכיאטרית סביב השאלות האם להתיר לנשים שסובלות מדיכאון להמשיך בהריון תוך טיפול תרופתי, והאם התרופות עלולות להזיק לעובר, בטווח הקצר או הרחוק. מיעוט מחקרים בנושא מקשה על קבלת החלטה גורפת, מחייבת וחד משמעית. מרבית הפסיכיאטרים היום מסכימים עם הקביעה שטובת האם, בריאותה ומניעת מצבים אובדניים ממנה - חשובים יותר מנזק משוער פוטנציאלי לעובר, ולכן יש לאפשר לה ליטול תרופות נוגדות דיכאון במהלך ההריון.

 

"טובת האם או סיכון לא ברור לעובר - זוהי השאלה המרכזית בנושא", מסביר פרופסור אשר אור-נוי, מנהל המרכז הארצי לייעוץ תרופתי במהלך ההריון והשפעתן על העובר ומנהל המחלקה להתפתחות הילד, הפקולטה לרפואה הדסה ירושלים ומשרד הבריאות. "מרבית התרופות נוגדות הדיכאון אינן מסוכנות לעובר, למעט קבוצת תרופות שמשמשות גם כתרופות אנטי אפילפטיות שעלולות לגרום לנזקים במערכת העצבים של העובר ולמומים בלבו, ולכן יש להימנע מהן. תרופה נוספת, 'ליתיום', שהיא שכיחה ונפוצה לטיפול בדיכאון, עלולה אף היא לגרום לעלייה בשכיחות מחלות לב בעובר בשיעור של 1%-2% מהתינוקות". נכון למחקרים האחרונים, תרופות נוגדות דיכאון שאינן מזיקות לעובר ולהתפתחותו התקינה הן 'סרוקסט', 'פבוקסיל', 'פרוזאק', 'אנפרניל', 'ציפרמיל', 'אפקסור', 'אלטרול', 'פלוטין', 'לוסטרל' ו'מרוניל'.

 

לדברי פרופסור אור-נוי, יש שתי אופציות לטיפול בנשים הרות שסובלות מדיכאון. הראשונה: למנוע מהן טיפול תרופתי ב-10-8 השבועות הראשונים להריון, ומהשבוע ה-10 לשוב לטיפול. השנייה: להמשיך בטיפול על מנת להגן על האישה, אך לבצע בדיקות אקו לב בעובר בניסיון לאתר מומים, ואז לשקול את המשך ההריון.

 

"בתרופות נוגדות דיכאון מהדור החדש כמעט ואין בעיות עתידיות לעובר", מדגיש פרופסור אור-נוי, "למעט בעיה פוטנציאלית של איחור - אך לא פיגור - בהתפתחות. אבל השאלה שנשארת פתוחה היא, האם טיפול תרופתי בנשים מדוכאות הרות עלול לגרום לילדים מחלות נפש. מהידע שנצבר עד כה ידוע שהגורמים למחלות נפש הם תורשתיים וסביבתיים ולא תרופתיים. גם לגבי נשים מניקות שנוטלות תרופות למניעת דיכאון, מתחבטים הרופאים אם להתיר את הטיפול או למנוע אותו, כיוון שהתרופות עוברות לתינוק בחלב האם. כך או אחרת, לרופאים הפסיכיאטרים ברור שאישה מדוכאת הרה נמצאת בסיכון גבוה יותר מאישה מדוכאת שאינה הרה.

 

"ממחקר שערך דר ויקטור הנדריק, מהמחלקה לפסיכיאטריה התנהגותית באוניברסיטת קליפורניה בלוס אנג'לס, עולה שדיכאון מתגבר במהלך הריון וכולל מחשבות אובדניות, מסביר פרופסור שפירא, לכן ההמלצה לאישה שלקתה בעבר במחלת הדיכאון היא להמתין מספר שנים יציבות ומאוזנות, עם או בלי טיפול נוגד דיכאון, בטרם תיכנס להריון".

 

ההורמונים משתוללים

 

מחלת הדיכאון היא השכיחה שבמחלות הנפש. אחד מתוך 10 אמריקאים ילקה במהלך חייו במחלה זו, ושיעור זה נכון לגבי כלל העולם המערבי. "דיכאון הוא מחלה בעלת אופי גלי, הבאה והולכת בתדירויות משתנות, אומר פרופסור שפירא. אירועי חיים וצמתים משמעותיים, כמו נישואים והריון, מעלים את הסיכון להופעה מחודשת של דיכאון. אך ככל שעובר זמן מגל הדיכאון האחרון - יורד הסיכון לשוב וללקות במחלה זו".

 

דיכאון קליני מאובחן אם מתקיימים לפחות חמישה מתשעת הסימנים הבאים, והם ניכרים בבירור בחולה למשך שבועיים רצופים לפחות: מצב רוח מדוכא; ירידה בהתעניינות בסביבה; ירידה במשקל; הפרעות בשינה; קושי בתנועה - איטיות וסרבול או חוסר שקט מוטורי; חולשה; רגשות אשם קיצוניים; הפרעות בריכוז וקושי בקבלת החלטות; מחשבות על מוות, כולל נסיונות התאבדות.

 

לדברי פרופסור שפירא, הריון משפיע על האישה בתחומים שונים:

 

1. התחום האנדוקריני: במהלך ההריון מתרחשים בגוף האישה שינויים הורמונליים, שמתבטאים בעליית הורמוני המין הנשי, פרוגסטרון ואסטרוגן. מיד אחרי הלידה מתרחשת נפילה משמעותית וחדה של הורמונים אלה, והמצב החדש של חסר הורמונלי עלול לגרום לדכדוך ואף לדיכאון. ממחקרים הובן שלהורמונים אלה יש השפעה על קולטנים במוח הקשורים למנגנונים יוצרי דיכאון. על כן השינויים ההורמונליים אחרי הלידה עלולים לגרום לדיכאון (דיכאון לידה), להאיץ דיכאון בנשים שבעברן חלו במחלה זו, ולהגביר את המחלה בחולות דיכאון. 80% מכלל הנשים היולדות מדווחות מיד עם הלידה על תחושות של דכדוך ותנודות במצב הרוח. זהו מצב שחולף מאליו בדרך כלל, ללא צורך בתרופות.
2. שינוי דימוי הגוף והזהות המינית: ההשמנה הדרגתית שמתרחשת במהלך ההריון פוגעת בדימוי הגוף של האישה. בקרב נשים מדוכאות או שנוטות לדיכאון החזרה למשקל הרגיל, חודשים ספורים לאחר הלידה, עלולה לגרום לבלבול ולהחמיר את מצבן.
3. קונפליקטים פסיכולוגיים מודעים ולא מודעים: ההריון מחדד את המחויבות האולטימטיבית והבלתי הפיכה לילד שיוולד. אצל נשים חלשות אחריות כבדת משקל זו עלולה לגרום לקריסה. גם ההתעסקות סביב השאלה האם אהיה אמא טובה, האם אעמוד במטלות אמהיות וכו' מעלה חששות כבדים וחרדה, בעיקר בקרב נשים מדוכאות. "העיוות המחשבתי שממנו סובלת אישה מדוכאת מחריף במהלך ההריון", מחזק פרופסור שפירא את הדברים.

 

הריון בקרב נשים מדוכאות הוא נושא לדילמה רפואית לא פשוטה ולא פתורה. לדברי חוקרים, קשה לצפות אובדנות (רצון להתאבד), ולכן יש להתייחס לכל הריון של אישה מדוכאת כאילו היא עלולה לשלוח יד בנפשה, ולהמשיך ללא היסוס בטיפול תרופתי או להפסיק את ההריון, חד משמעית.

 

"מאידך, הוכח שטיפול קוגניטיבי מסוגל לשנות את דפוס החשיבה המעוות של המדוכא ולהשיב את החולה למציאות, אומר פרופסור שפירא. כשטיפול זה אינו מועיל יש, לדעתי, להמליץ ללא היסוס על טיפול תרופתי במהלך ההריון. רק כשהדיכאון מאובחן ברמת חומרה חריף והוא עמיד לתרופות - מומלץ לבצע הפלה".

 

נ' (53), נשואה 14 שנים, הגיעה למרפאה של פרופסור שפירא כשהיא בדיכאון ובחודש הרביעי להריונה. בעבר, לפני חמש שנים, חלתה בדיכאון, טופלה בתרופות והחלימה. כעת שב הדיכאון ונ' התלבטה אם להמשיך את ההריון. היא סבלה ממצב רוח ירוד, מחוסר שינה וגילתה חוסר עניין במתרחש סביבה. "איבחנתי שהדיכאון הוא קל עד בינוני, ולפני ההמלצה על טיפול תרופתי או הפסקת הריון, החלטתי לנסות טיפול באמצעות שיחות", מתאר פרופ' שפירא. "בשיחות עלו רגשי אשמה ופחדים שהיו לה על כך שילדיה הגדולים אינם מוצלחים, שהיא אם לא טובה וכו'. מבירור שנעשה עם בעלה בנוכחותה התברר שההפך הוא הנכון. ילדיה הם תלמידים טובים, מעורבים חברתית, קשורים אליה ואוהבים אותה. בהדרגה", הוא מתאר, "המציאות גברה על הדמיון, חל שיפור משמעותי בהרגשתה והיא הבריאה. לקראת סוף ההריון היה לי ברור שהטיפול הקוגניטיבי באמצעות שיחות הצליח". נ' ילדה בת וזה ארבע שנים היא בריאה.