חור בשן וחור בכיס: מדריך לביטוחי שיניים

בוקר אחד התעוררתם עם כאב שיניים מהגיהינום וגיליתם שאתם חייבים טיפול באלפי שקלים? בדיוק בשביל זה מציע השוק ביטוחים שאמורים לדאוג לכם. האם הם משתלמים? אנחנו נעזור לכם לקרוא את האותיות הקטנות

סקרים מלמדים שרק חמישה אחוזים מאיתנו לא זקוקים לטיפולי שיניים. לכל השאר, טיפול בשיניים הוא עסק כואב ולא פעם טראומתי, אבל כל זה נשכח כשהכאבים נעשים בלתי נסבלים - ואין ברירה אלא לעשות משהו.

 

המשהו הזה, מתברר, כרוך בהוצאות ניכרות, או בלשון מעודנת פחות, בהרבה מאוד כסף. אחת הדרכים לגיוס משאבים מהיר (מעבר לשוד בנק ותרומת כליה, כמובן), היא באמצעות ביטוח בריאות לשיניים.

 

ההצעה נשמעת מפתה: אין צורך בבדיקה מוקדמת של הפה או בתקופת המתנה כלשהי (לעומת תוכניות ביטוח בריאות כלליות), ואיש אינו דורש מאיתנו הצהרה על מצב בריאותנו. אבל למרות זאת, מה שנראה כפתרון מוצלח עלול לקבל צבע ורוד קצת פחות מבחניכיים.

 

פרטי זה יקר

 

שוק הביטוח מציע כיום שתי אפשרויות מרכזיות לדואבי החיך. הראשונה והבסיסית היא "טיפול משמר", המכסה בדיקות, צילומים, טיפולי שורש, סתימות, עקירות, סילוק אבנית, פעולות כירורגיות שונות ועזרה ראשונה. תמורת הפוליסה תשלמו 150-80 שקל בחודש, ותשוחררו מתשלומים לטיפול - אם טופלתם אצל רופאי החברה, כמובן.

 

באפשרות השנייה המכונה "רפואת שיניים משולבת", אפשר לקבל עזרה גם במקרה של בעיות חניכיים, רפואת שיניים שיקומית, תותבות, כתרים, וגם טיפולים לילדים. עלותה 300-150 שקל לחודש.

 

טיפולי שיניים המוגדרים כ"אסתטיים", ביניהם הלבנת שיניים, החלפת כתרים ללא הצדקה רפואית וציפויי חרסינה, אינם מכוסים, ומתבצעים רק במקרים יוצאי דופן, כמו למשל במקרה של חור בשן קדמית (שיטופל בסתימה לבנה).

 

החברות היחידות שמשווקות ביטוחי שיניים פרטיים הן "הפניקס" ו"מנורה". רוב חברות הביטוח אינן מציעות את הביטוח, מחשש שהפרמיה הגבוהה תעודד ביקוש בעיקר מצד אנשים הסובלים מבעיות חמורות. "סביר להניח שאדם לא יוציא מכיסו כ300- שקל מדי חודש לביטוח שיניים, אם מצבו אינו מחייב זאת", אומרת ד"ר נאוה ניב, רופאת שיניים ומייסדת תחום ביטוחי הבריאות בחברת הביטוח "מגדל".

 

רוב הפוליסות הפרטיות לא יכסו את כל ההוצאה, בעיקר כשמדובר בהוצאה גבוהה, כיוון שאחוזי ההחזר מחושבים על פי התעריף של הרופאים שנמצאים בהסדר עם חברת הביטוח - ולא על פי הסכום ששילמתם בפועל.

 

מרבית חברות הביטוח יעדיפו שהטיפול במבוטח ייעשה אצל רופא שעמו הגיעו להסדר. כאן המבוטח יהיה פטור מכל תשלום, או יידרש לשלם 20% עד 30% מעלות הטיפולים. מי שיתעקשו לבחור את רופא השיניים, ישלמו בעבור הטיפול ויקבלו החזר בשיעור הדומה לסכומים המקובלים במרפאות ההסדר.

 

אלי ויקלמן, לשעבר יו"ר הוועדה לבריאות וסיעוד בלשכת סוכני הביטוח בישראל, אינו ממליץ על ביטוח שיניים פרטי, כיוון שלדעתו "הפוליסות שם פשוט מסובכות מדי".

 

- למה בדיוק אתה מתכוון?

 

"לפעמים המבוטח מקבל פוליסה שהוא אינו מסוגל להבין את כל סעיפיה ותנאיה. אפילו אני מתקשה להבין חלק גדול מהכתוב בפוליסת ביטוחי השיניים, ואני חושש להמליץ עליה ללקוחותי".

 

פרופ' יוסי אנייס, רופא שיניים ויועץ ביטוחי שיניים: אם כל הטיפול יסתכם ב15- אלף שקלים, ובמשך שש שנים יגיע הסכום שישולם לחברת הביטוח לכ25- עד 30 אלף שקל, ברור שהביטוח לא משתלם. גם אדם שמשלם כ170- שקל בחודש למשך שש שנים, ישלם בסופו של דבר כ13- אלף שקל לחברת הביטוח, וכדי שהעסקה תהיה משתלמת מבחינתו, עליו להחליף או להרכיב 15 כתרים לפחות".

 

- אולי עדיף לקחת הלוואה בבנק כדי לשלם על הטיפול?

 

"לפעמים הפתרון הזה טוב יותר. אדם שלוקח הלוואה או משלם על כל הטיפול בכרטיס אשראי, חוסך מעצמו את הביורוקרטיה עם הגוף המבטח. הוא אינו צריך לבקש טובות ובירורים, הוא לא ממתין עד לקבלת אישור, וצורת התשלום נסגרת בינו ובין הרופא".

 

מול המתנגדים לביטוח הפרטי, טוען אהוד ליפשיץ, הממונה על תחום השיניים בחברת "מנורה", שמדובר בעסקה כדאית מאוד. "הביטוח הזה מעודד אנשים לדאוג לעצמם ולטפל בכל בעיה שמתעוררת בפה. בארץ קיימת נטייה להזניח את הטיפולים, והנזק הולך ומחריף. נוסף על כך, ביטוח שיניים פרטי מאפשר לצרף אליו את בני המשפחה בפרמיה נמוכה, מה שהופך אותו למשתלם".

 

עוד גורם שיש להתחשב בו לפני החתימה הוא טיב ההסדר שנחתם בין חברת הביטוח ובין רופא השיניים.

 

חברת ביטוח יכולה להציע לרופא חלק מהפרמיה של המבוטח (למשל, אם תגבה 90 שקל לחודש, 75 מהם יעברו אליו כפרמיה). במצב כזה בהחלט ייתכן שבמקום טיפול שורש יקר יעדיף הרופא לעקור שן, להוזיל את עלויות הטיפול ולהגדיל את רווחיו.

 

בצורת ההסכם השנייה, הרופא מתוגמל לפי סוג הטיפול. במקרה הזה עשוי הרופא להעניק למטופל טיפול עודף, והמטופל יצא נשכר.

 

תיקנו לי את השיניים בעבודה

 

דרך אחרת ונפוצה בהרבה לרכישת ביטוח שיניים היא בצורה קולקטיבית, במסגרת מקום העבודה. ביטוח זה נהוג כיום במוסדות ובארגונים רבים, והוא הולך ונהפך למרכיב בעל ערך בסל הרווחה של העובד.

 

מחירו של ביטוח משמר במסגרת הסכם קולקטיבי נע סביב 40 שקל לעובד, ומחיר הביטוח המשולב יכול להגיע לכ90- שקל בחודש (וזאת כשהמעסיק אינו משתתף בפוליסה כלל).

 

בנק הפועלים היה מראשוני רוכשי ביטוח השיניים הקולקטיבי. לדברי אריק פינטו, יו"ר ארגון העובדים היוצא, הצטרפו לעסקה כמעט כל 10,000 העובדים, מכיוון שכל הפרמיה על הביטוח משולמת על ידי הנהלת הבנק. "באופן כללי, העובדים שבעי רצון מהסידור", הוא אומר, "ועם השנים גם גברה אצלם המודעות לבריאות השיניים".

 

נתן הוברמן הוא בעל ותק של 20 שנים בבנק. לאחרונה, עם הרחבת סל הביטוח לעובדים, הוא החליט לצרף לפוליסת הביטוח גם את שלושת ילדיו. "מדובר בעוד 100 שקל לחודש, סכום סביר, שאני לא מרגיש אותו כלל", הוא אומר, "ומתברר שהביטוח הזה משתלם מאוד. לפני כשנתיים עבר בני הבכור טיפול אורתודנטי, שכלל יישור שיניים באמצעות רסן. עד היום אני ממשיך לשלם את התשלומים הגבוהים. הבן האמצעי עובר היום את אותו טיפול, אבל אני משלם רק כשליש מהמחיר".

 

- יש לביטוח הזה גם חסרונות?

 

"החיסרון הוא בביורוקרטיה. לפחות חודשיים לקח לחברת הביטוח לאשר לי את תוכנית הטיפולים לבני, וגם זה רק לאחר שהוועד לחץ עליהם".

 

- מה עם השיניים שלך, הכול בסדר?

 

"לא יודע. אני פוחד מרופא שיניים".

 

ד"ר גבי פיקר, רופא שיניים ויועץ לניסוח ולבנייה של פוליסות, ממליץ בחום על הצטרפות לביטוח הקולקטיבי במקום העבודה. "המבוטח יכול לשמור על בריאות השיניים בעלות סבירה, ועומד לרשותו יועץ - בדרך כלל רופא שיניים שגם מבין בביטוחים. כשמדובר בארגון, יש לעובד יותר כוח. אם לא תיענה חברת הביטוח לפנייתו בתוך 21 יום, הארגון יכול להפעיל נגדה סנקציות".

 

ד"ר ניב: "ביטוח קולקטיבי משתלם גם לעובד שנזקק רק לשתי סתימות בשנה או לטיפול שורש. מחירה של סתימה הוא כ150- שקל, ובביטוח הקולקטיבי מדובר בתשלומים של שבעה עד שמונה חודשים פרמיה".

 

אבל, כידוע, אין עסקאות מושלמות, וחברות הביטוח מנסחות פוליסות שיהיו רווחיות בשבילן. לא פעם גילו צרכנים (אחרי שכבר חתמו על הפוליסה) שבאותיות הקטנות מסתתרים סעיפים שמגבילים את מספר הטיפולים (למשל במקרה של השתלות שיניים), קובעים תקרת טיפול, וברוב הפוליסות - מתעלמים מטיפולים קודמים שזקוקים לשיפוץ או לרענון.

מאחר שאצל רובנו הפה כבר מכיל טיפולים קודמים, הגילוי המאוחר שהפוליסה מתעלמת מהם עשוי להיות מרגיז ומתסכל מאוד, בייחוד לאור העובדה שאת הפוליסה אי אפשר לבטל עד לסיומה - גם אם עוזבים את מקום העבודה.

 

- אם כך, נראה שרצוי לברר את מצב השיניים טרם ההצטרפות לביטוח הקולקטיבי.

 

פרופ' אנייס: "כל אדם מכיר את ההיסטוריה הרפואית שלו, את מצב החניכיים ואת מצב השיניים שלו. מאחר שביטוחי השיניים בדרך כלל תקפים לשש שנים, לדעתי אין זה משנה. אפילו אם רק לפני שנה סיימת סדרת טיפולים, עדיין קיימת סבירות גבוהה שבמהלך תקופת הביטוח תזדקק לטיפולים נוספים".

  

הבירורים שכדאי לכם לעשות לפני החתימה

 

• בדקו מהי רמת הכיסוי שמציעה חברת הביטוח, האם הביטוח משמר או משולב, האם הוא כולל החלפת כתרים, שתלים או מבנים, ומהי רמת ההשתתפות העצמית. כמו תמיד, יש לשים לב ל"אותיות הקטנות". שם יפורט מה הפוליסה לא מכסה.
• לרוב הביטוחים אין סעיף המאפשר שיפוץ של טיפולים קודמים שנעשו בשיניים, ואתם עלולים למצוא עצמכם עם גשר סדוק, אבל בלי עזרה. למרבה הצער, יש גם פוליסות מעטות מאוד המכסות השתלת שיניים.
• בתחומים שונים חלה הגבלה על מספר הטיפולים שתוכלו לקבל (יש למשל פוליסות המגבילות את השתלות השיניים לארבע השתלות). רצוי להשוות בפירוט את מצב הפוליסה למצב הדנטלי בפה שלכם.
• כדאי לבדוק איזו חברת ביטוח עומדת מאחורי המוצר, ועל איזה הסכם היא חותמת עם רופאי השיניים שלה. האם ההסכם מעודד אותם לקמץ או להרבות בטיפולים? (על סוגי הסכמים, ראו בכתבה).
• עדיף תמיד לחתום על הסכם במסגרת ארגון ענק (עובדי חברת חשמל וכו'). כמו גם בשאר התחומים, עדיף להיות בריא, עשיר ונתמך על ידי 20,000 חברים. חברת הביטוח תעשה תמיד מאמצים עילאיים שלא להרגיז לקוח גדול.

 

על הסכין: הביטוחים שאפשר למצוא בשוק

 

• הביטוח הזול והבסיסי הוא "ביטוח משמר" שנרכש בדרך כלל על ידי אנשים פרטיים. הביטוח כולל הסרת אבנית, סתימות, עקירות וטיפולי שורש - תחום טיפולים הנחשב צר למדי. ביטוח משמר כשמו כן הוא. כדאי לנצלו היטב ולהקפיד על ביקור חצי שנתי אצל רופא השיניים, ולא לאפשר לתקלות קטנות להתפתח לאסונות שהביטוח לא יכסה.
• ביטוחים מקיפים יותר הם ה"ביטוחים המשולבים", שגם עלותם גבוהה יותר. ברוב המקרים יוצע לכם להצטרף לפוליסה כזו במסגרת העבודה או במסגרת ארגון גדול אחר. במקרה כזה כדאי לבדוק מה בדיוק מכילה הפוליסה, מכיוון שהמגוון רחב.
• ביטוח משולב יכול לכלול טיפולי חניכיים. מאחר שרוב הציבור הבוגר סובל מהם פוליסה כזו מומלצת לכל הבוגרים שגילם מעל 21.
• ביטוח משולב נוסף, "ביטוח משקם", מקיף את כל טיפולי הכתרים, המבנים, הגשרים, והתותבות, והוא מתאים לכולם.
• יש ביטוחים משולבים הכוללים גם יישור שיניים. הם מתאימים בייחוד לילדי המשפחה (עד גיל 21).
• אם המעסיק מאפשר בחירה בין פוליסות שונות, מומלץ לרכוש את הביטוח עם הכיסוי הרחב ביותר, ולהפיק את מרב התועלת בעלות נמוכה יחסית.