התשלומים המסתוריים של קופות החולים

חברי קופת חולים לאומית משלמים 50% יותר מאשר מבוטחי הקופות המתחרות עבור הביטוח המשלים, לא ברור למה. משרד הבריאות: בקרוב יופחתו התעריפים בקופה זו. ולמה נאלצים חברי מכבי לשלם לקרן מכבי?

לקוחות של חברי קופות החולים השונות מודעים (כך יש לקוות) למחיר שהם משלמים מדי חודש בחודשו עבור הביטוחים המשלימים של הקופות, אך לא תמיד מכירים את מחירי הקופות המתחרות. לכן הופתעו חברי קופת חולים לאומית לגלות, כי התשלום שהם משלמים עבור השבן לאומית ועוד גבוה בכ-60% עד 170% מהתשלום שמשלמים לקוחות הקופות האחרות.

 

לדוגמה: קופות החולים גובות בין 50-30 שקל לחודש למבוטח בגיל - 40 אך הלאומית גובה ממנו 82 שקל; קופות החולים גובות בין 50-45 שקל לחודש למבוטח בגיל - 50 בעוד הלאומית גובה ממנו 89 שקל; ואילו מבוטח בגיל 62 משלם עבור ביטוח משלים בין 62-48 שקל בחודש, אך בלאומית הוא משלם יותר מ-106 שקלים. אפילו הילדים משלמים בלאומית 11 שקל לחודש, כאשר במאוחדת לא גובים מילדים כלל, בכללית 1.10 שקל לחודש ובמכבי 9.20 שקל.

 

תהינו, הכיצד? האם קופה משוכללת זו מעניקה למבוטחיה יותר תרופות או יותר טיפולים מאשר הקופות האחרות? במה זוכים לקוחותיה, המשלשלים לקופתה מדי חודש עשרות שקלים?

 

מהנהלת הקופה נמסר, כי אכן, הקופה מודעת לכך שהיא גובה סכום גבוה יותר מהאחרות, וזאת משום שאנחנו נותנים סל שירותים רחב יותר.

 

לצערנו, לא הצלחנו לקבל פירוט של אותו סל שירותים מופלא שמקבלים לקוחות השב"ן (שרותי בריאות נוספים) בלאומית. עם זאת, נמסר לנו גם, כי קופח לאומית תעדכן בקרוב את תנאי השבן ואת מחירו.

 

ומה אומרים על כך במשרד הבריאות, המפקח על מחירי קופות החולים? ככלל, תוכניות השבן כוללות שירותים שונים ומתומחרות גם לפי שירותים אלה וגם לפי חתך המבוטחים בכל אחת מהקופות. לכן תיתכן שונות בין התעריפים בכל אחת מהקופות. יחד עם זאת, תעריפי קופת חולים לאומית אמורים לעבור הפחתה בעתיד הקרוב, במסגרת רפורמה יסודית של התוכנית. נשאלת כמובן השאלה מתי זה יקרה, ומה על הסכומים הגבוהים שכבר שולמו בעבר.

 

מי מנצל את הקרן?

 

תופעה תמוהה אחרת היא תשלום עבור סעיף המכונה קרן מכבי, שמשלם כל חבר מכבי המבוטח בביטוח משלים. תשלום זה עומד אמנם על 0.57 אג' בלבד לחודש, אך בחישוב פשוט זוכה הקופה בדרך זו בהכנסה נאה של 855 אלף שקל בחודש מכ-1.5 מיליון חבריה, שהם יותר מ-10 מיליון שקל בשנה.

 

למי שמתעניין לאן הולכות האגורות החודשיות שלו, ביקשנו הסבר. כותב לנו עידו הדרי, דובר הקופה: קרן מכבי היא עמותה הפועלת לרווחת חבריה. הקרן מסייעת באמצעות מענקים והלוואות ללא ריבית, לחברים הנזקקים לשירותים רפואיים שאינם בסל הבריאות או בשירותי הבריאות הנוספים שאין ביכולתם לממן. בנוסף מחלקת הקרן מדי שנה מאות מלגות לסטודנטים הלומדים מקצועות מתחום הבריאות בסכום כולל של 800,000 שקל. מלבד זאת מסייעת הקרן להקים מבנים ותשתיות חדשות לרווחת החברים.

 

אלה אכן מטרות יפות ואף סוציאליות, המזכירות את מסי ההסתדרות של פעם. הבעיה היא, שרוב חברי הקופה כלל אינם מודעים להן ולכן כנראה גם ממעטים ליהנות מכספי קרן זו. עם זאת, מדגישים בקופה כי הקרן היא וולונטרית, וכי כל חבר יכול להצטרף אליה או לבטל את חברותו בה בכל עת.

 

מחירים שונים לאותם שירותים

 

פירוט מחירי השבן של קופות החולים, המתחרות ביניהן על מבוטחים, מראה כי מול המחירים הגבוהים של הלאומית מסתמנת הכללית כקופה שמחיריה הם הנמוכים ביותר בשוק. זאת בשעה שמכבי ומאוחדת זהות למדי במחיריהן. הן למכבי והן ללאומית תוכניות 'צנועות' יותר של שבן: מכבי כסף ולאומית לכל, תוכניות שעבורן גובים מחיר נמוך יותר תמורת פחות שירותים. כך או כך, בביטוח כמו בביטוח - הצרכנים מוזמנים לבדוק את התנאים שבהם הם מבוטחים. החוק, כידוע, מאפשר לעבור מקופה לקופה פעמיים בשנה.

 

בגדול, נראה שכל הקופות נותנות שירותים דומים כאשר מדובר בשבן. האחת מאפשרת לרכוש מדרסים ב-6 חנויות, והשניה רק בשניים; האחת מציעה השתתפות בניתוח להסרת משקפיים במכון אחד - והשנייה במכון אחר. הנושאים החשובים של התייעצות עם מומחים, בחירת מקום ניתוח, טיפולי פוריות או טיפולים בהתפתחות הילד - זהים למדי בכל הקופות.