התרגילים המעצבנים של חברות הביטוח

פוליסת ביטוח - גם כזו שהפרמיה עליה שולמה במשך שנים - לא תמיד מוכיחה את עצמה ביום פקודה. חברות הביטוח יעשו הכל כדי לא לשלם לצרכנים את המגיע להם, החל בטרטור ועד להתניית התשלום בוויתור על זכויות. מהם התחומים הבעייתים ביותר

ח' מגבעתיים היא חולת סוכרת, המבוטחת בביטוח סיעודי של כללית מושלם. בשנת 99' הפכה ח' לסיעודית, אך לדבריה "ביום פקודה הודיעו לי מחברת הביטוח כי אינם משלמים לי את התביעה".

 

חברת הביטוח טענה שהפיכתה של ח' לסיעודית נובעת ממחלתה, וכי אין כיסוי סיעודי למבוטח שטרם ההצטרפות לביטוח, או במהלך תקופת האכשרה (מספר חודשים עד שהביטוח נכנס לתוקף), סבל מסוכרת מטופלת באינסולין. "כל פרטי מחלתי היו ידועים לקופת חולים כללית", טוענת ח', "והיא זו שפנתה אלי בהצעה לביטוח. קיבלתי את הצעתם ושילמתי את הפרמיה במשך שנים".

 

מ', ספרית במקצועה, הוציאה פוליסת ביטוח שהיתה אמורה לכסות אותה מפני אובדן כושר עבודה. לימים סבלה מ' מפריצת דיסק, רותקה למיטתה למשך שבעה חודשים, נקבעה לה דרגת נכות של 30% והיא לא יכלה לשוב לעבודתה. בחברת הביטוח דרשו ממנה לעבור הסבה מקצועית, ורק לאחר משא ומתן קשה הסכימו לשלם לה סכום חד-פעמי - ולא קיצבה חודשית, כפי שרצתה לקבל.

 

ס' נפגעה בשתי תאונות דרכים, וכתוצאה מהתאונה השנייה חלתה בפיברומאלגיה, מחלה נדירה הדומה לדלקת פרקים. המחלה קשה לאבחון, ואפילו חלק מהרופאים אינם מכירים אותה. ס' פנתה לחדר מיון עשרות פעמים ואובחנה בטעות כסובלת מבעיה פסיכיאטרית, עד שסוף סוף נמצא הרופא שאיבחן את המחלה הנכונה.

 

בנוסף למחלה, כתוצאה מהתאונות סבלה ס' משורה של פגיעות שגררו אחריהם הוצאות כספיות נכבדות. לפני הדיון בתביעתה הראשית, תבעה ס' מחברת הביטוח תשלום ביניים, המוגדר כתשלום תכוף. המבטחת הציעה לשלם לה 5,000 שקל בלבד. ס' פנתה לבית המשפט, וב-16 בפברואר נפסק לה סכום ביניים של 49 אלף שקל.

 

חגי, שחקן כדורגל, נפגע ברגלו במהלך משחק. חברת הביטוח סירבה לשלם לו את הסכום המגיע לו בטענה שסבל מפציעה קודמת. רק לאחר שנקט בהליכים משפטיים קיבל את המגיע לו.

 

גם פוליסות פשוטות הן בעצם מסובכות

 

האם מדובר בלקט של מקרים או בתופעה? על פי התחקיר שלנו, דווקא כשמדובר בתביעות של אנשים פרטיים, בסכומים קטנים יחסית לתביעות ביטוח, נוקטות חברות רבות בשיטת ההתשה.

 

"זה קורה לא מעט", אומר עו"ד אסף פוזנר ממשרד חיים קמחי ושות' שבירושלים. "כשמדובר בתיקים גדולים, שהיקפם מיליונים, אני יכול להבין את חברת הביטוח, שמנסה לחסוך כסף. אותי מעצבנים דווקא המקרים הקטנים. לא פעם אני מוצא את עצמי מגיע לבית המשפט עם תיקים קטנים רק בגלל הרוגז על טרטור הצרכן".

 

"בניגוד לשאר העולם המערבי, חברות הביטוח בישראל מוציאות את נשמתו של הצרכן", אומרת גלית אבישי, מנכ"ל המועצה הישראלית לצרכנות. "ביטוח מבוסס על הפחדה - אתה משלם כדי שהביטוח יעמוד לך כשתזדקק לו, אבל בפועל אנחנו רואים מקרים רבים בהם מטרטרים את הצרכן דווקא כשהוא נזקק לביטוח. כשאנחנו שואלים את חברות הביטוח למה הן עושות את זה, הן טוענות שיש הרבה רמאים. יש רמאים? תתמודדו איתם. החוק נתן לחברות הביטוח כלים להתמודדות".

 

יוסי מנור, נשיא לשכת סוכני הביטוח, מצביע על שתי בעיות עיקריות. "פוליסת ביטוח היא בעצם חוזה משפטי לכל דבר ועניין", הוא אומר. מי שיש לו ביטוח וחושב שבכך הוא קנה משהו שמניב פיצוי מידי - יש לו בעיה חמורה. גם פוליסות פשוטות יחסית הן בעצם מסובכות ומלאות בסעיפים שמצריכים המון ידע.

 

"בפוליסות הכרוכות בנושאי בריאות, למשל, אפילו סוכן ביטוח מקצועי לא תמיד מבין, ולכן העמדנו לרשות הסוכנים מומחה רפואי. כל חברות הביטוח מנסות להגדיל את רווחיהן באמצעות צמצום ההוצאות, כלומר תשלומי התביעות, אבל גם אצלן יושבים פקידים שטועים לפעמים".

 

הפתרון של מנור לבעיה הוא להתייעץ תמיד עם איש מקצוע, כלומר עם סוכן ביטוח, גם בביטוחים לתלמידי בתי הספר. "אין מה לעשות", אומר מנור, "סוכן ביטוח עולה כסף, אבל אם אין לך איש מקצוע אתה לא מוצא את הידים והרגליים בתחום הזה".

 

ליקטנו את תחומי הביטוח הבעייתיים ביותר, אלה הדורשים את מרב תשומת הלב של המבוטח, ושבהם התקבל מספר התלונות הגבוה ביותר.