פרשת העירוי לפגה: הליך משמעתי נגד אחיות

בקיץ קיבלה פגה בטעות מזון בצינור לווריד משתי אחיות. ועדת בדיקה של משרד הבריאות קבעה: לא ברור מי מבין השתיים שטיפלו בה אחראית לכשל. באשר לבית החולים "שיבא" קבעה הוועדה כי הנהלים במקום מדוייקים ומפורטים, ו"יש לאמץ אותם בכל בתי החולים בארץ". בנוסף, רואה הוועדה בחומרה את המחסור בכוח האדם בפגיות

"לוועדה ברור כי האירוע היה ניתן למניעה לו ניתנה תשומת לב לפעולה המתבצעת. צינור ההזנה היה מסומן באופן ברור ובצבע שונה בלוויית כיתוב מתאים. לפיכך קשה להבין כיצד חובר צינור שגוי לקו העירוי הוורידי, מה גם שהיה בנמצא צינור העירוי הוורידי המקורי". כך קובעת "ועדת ריב"א" שמונתה לבדוק את הפרשה במהלכה הוחדר בקיץ בטעות צינור הזנה לווריד של פגה. רק בנס לא נגרם לפגה נזק והיא התאוששה לחלוטין מהתקלה החמורה.

 

הוועדה, בראשותה של ראש מינהל הסיעוד במשרד הבריאות, שוש ריב"א, לא הצליחה לקבוע מי משתי האחיות בפגיית "שיבא" בתל השומר אחראית לכשל, ולפיכך היא ממליצה להעמיד לדין את שתיהן. חרף זאת שיבחה הוועדה את נהלי עבודת הפגייה, והמליצה על מספר קטן של שינויים.

 

"קיימות גרסאות סותרות של שתי האחיות", נכתב בדו"ח הוועדה, "ואיננו יכולים לקבוע בוודאות מי מהאחיות ביצעה את שתי הפעולות הקריטיות במהלך האירוע. בדיקת נהלי המחלקה הראתה כי קיים נוהל מפורט שנכתב על ידי האחות האחראית לגבי התנאים לרחיצת פג מחוץ לעריסתו. הפגה לא עמדה בקריטריונים שמגדיר הנוהל לרחצה מחוץ לאינקובטור, ואם היה נשמר הנוהל סביר להניח שהטעות הייתה נמנעת".

 

"במרכז הרפואי 'שיבא' בתל השומר היו המשאבות והנוזלים מסומנים באשר לייעוד התמיסות. נוסף על כך הצינור המחבר את המזרק היה בצבע שונה מצבע העירוי המקורי. מבחינת סימון הציוד, על מנת למנוע טעויות, ננקטו הצעדים המקובלים, ואף למעלה מהמצוי – דהיינו, סימון צינור לקיבה בצבע מיוחד", נכתב במסקנות הוועדה.

 

מחסור בכוח אדם

 

הוועדה התייחסה גם למחסור בכוח אדם בפגיות, וכתבה כי היא "רואה בחומרה את הנורמה שתכנון כוח אדם מושתת על עזרה, ועל מבנה של חסכון כוח אדם על ידי ניצול שעות מתות בעזרה ביחידה אחת ליחידה אחרת (כלומר, אחות שמתפנה ממחלקה אחרת מסייעת לאחיות הפגיה – ע.מ.). יש לשאוף לכך שלכל אחות יהיו התנאים המתאימים להעניק את מלוא הטיפול המתאים למטופל ללא הזדקקות לעזרה".

 

פרט להעמדה לדין משמעתי של שתי האחיות שהיו מעורבות בפרשה על חריגה מנהלי העבודה, ממליצה הוועדה לכל בתי החולים בישראל לאמץ את נוהלי "שיבא" (שמיושמים שם מזה 4 שנים), ולהשתמש בצינורות מזון ועירוי בצבעים ובצורות שונים. "זהו אמצעי פשוט, וראוי לאמצו בכל יחידות הפגים בארץ", נכתב בדו"ח הוועדה. "יש לדאוג לכך שמשרד הבריאות יאכוף את הנהלים".

 

"כוח האדם שמפעיל את היחידה הוא פחות ממה שצריך", נאמר בדו"ח. "יחד עם זאת חשוב לוועדה לציין כי התרשמנו שצוות הפגייה עובד במסירות רבה מאוד, ונותן את המיטב שביכולתו במסגרת מגבלות כוח האדם". המצוקה התקציבית החריפה בפגיות הביאה את ראשי רפואת הפגים לכנס בקיץ מסיבת עיתונאים שבה האשימו את האוצר כי הוא "חורץ את דין הפגים למוות".

 

כמה ימים לאחר מכן אושר תקציב של 100 מיליון שקל לפגיות בארץ, שייפרסו על פני 4 שנים. לאחר אישור התוספת התקציבית התריע יו"ר ההסתדרות הרפואית, ד"ר יורם בלשר, כי "התוספת של 25 מיליון שקל השנה לפגיות מבורכת – אבל הן סובלות מתיקצוב-חסר חמור של 160-200 מיליון שקל, ומשמעות הדבר היא שפגים ימשיכו למות מצפיפות, מזיהומים וממחסור בכוח אדם".

 

ב"שיבא" הופתעו מהמלצות הוועדה להעמיד לדין משמעתי את שתי האחיות ומכך שהוועדה לא הכריעה באופן חד משמעי מי משתיהן אחראית לתקלה החמורה. בבית החולים הגיעו, עוד בראשית הפרשה, למסקנה שאחת האחיות היא שאחראית לכשל. אותה אחות הועברה מתפקידה וכיום היא עובדת במחלקה אחרת בבית החולים.

 

מנהל המרכז הרפואי, פרופ' זאב רוטשטיין, אמר בתגובה לדו"ח: "ההמלצות מצדיקות את האמון שהנהלת בית החולים נותנת להנהלת הסיעוד של הפגיה. אנחנו התרשמנו שאכן נעשיית כל הזמן עבודה רצינית ואחראית בניהול הסיעוד בפגיה וכי מדובר בתקלה נקודתית שהיא פרי של אי ביצוע נקודתי של הנהלים. בהיותה נקודתית – היא תטופל בצורה כזאת".

 

בוועדת ריב"א היו חברים פרופ' אילן ארד מהמרכז הרפואי "הדסה", איריס שטיין מבית החולים "רמב"ם", אפרת קדמי מהמרכז לבטיחות בעבודה בטכניון ועו"ד שני בצלאל מהלשכה המשפטית של משרד הבריאות. המלצות הוועדה הועברו למנכ"ל המשרד, פרופ' אבי ישראלי, והן טעונות את אישורו.