הביטוח הסיעודי של קופ"ח מכבי - להכרעת בג"ץ

חברי קופת חולים מכבי לא יכולים, החל מאתמול, להצטרף לביטוח הסיעודי של הקופה, "מכבי מגן". להחלטה של בג"ץ עשויה להיות השפעה על כל ענף הביטוח הסיעודי

למי שמצטרף לקופת החולים מכבי יש בעיה קטנה. עד להודעה חדשה, הוא לא יוכל להצטרף לביטוח הסיעודי שמוכרת הקופה, מכבי מגן - גם אם ירצה בכך. הסיבה: החלטת בג"ץ מלפני כחודש, שאסרה זמנית על מכבי מגן לקבל מבוטחים חדשים מ-1 בינואר 2005.

 

ההחלטה של בג"ץ התקבלה בעקבות דרישת האוצר. לאוצר יש שורה של טענות כלפי הקרן, ובראשן הטענה (שאין עליה מחלוקת) כי למכבי מגן אין רשיון ממשרד האוצר להפעיל שירותי ביטוח וכי למעשה היא עוברת על החוק בכך שהיא מציעה ביטוח סיעודי. בשבועות הקרובים יידרש בג"ץ להכריע אם לתת לקרן אישור להיות מבטחת או לא. להחלטה עשויה להיות השפעה לא רק על המבוטחים של מכבי מגן, אלא על כל מבוטחי הביטוח הסיעודי.

 

מהו ביטוח קבוצתי

 

ביטוח סיעודי מעניק פיצוי או שירותים מחברת הביטוח במקרה שהמבוטח יהפוך לחולה סיעודי, שאינו מסוגל לבצע בעצמו כמה פעולות. תמורת הביטוח משלם המבוטח פרמיה, הנקבעת במקרה זה לפי גילו. רוב מבוטחי הביטוח הסיעודי בישראל מבוטחים כיום בביטוח קבוצתי. כלומר, במקום שאדם ירכוש באופן פרטי ביטוח סיעודי, הוא נכנס לתוך קבוצה גדולה של מבוטחים, שמבוטחת יחד בהסכם קיים.

 

כל קופות החולים מפעילות כיום ביטוח סיעודי קבוצתי. שירותי בריאות כללית, למשל, מציעה למבוטחיה ביטוח סיעודי קבוצתי במסגרת חוזה בינה לבין חברת הביטוח דקלה (מקבוצת הראל). כ-1.9 מיליון מתוך כ-3.75 מיליון מבוטחי הקופה מבוטחים בביטוח הסיעודי הקבוצתי. לקופת חולים מאוחדת יש הסכם עם חברת הביטוח הפניקס, ולקופת חולים לאומית יש הסכם עם חברת הביטוח הראל. גם קופת חולים מכבי מציעה ללקוחותיה ביטוח סיעודי, אבל במתכונת שונה.

 

הבעיות של הביטוח הסיעודי הקבוצתי

 

הביטוח הקבוצתי הרבה יותר זול מביטוח שנרכש באופן פרטי, אבל הוא גם טומן בחובו בעיות. כאמור, הביטוח נעשה במסגרת הסכם בין הקופה לחברת הביטוח - וההסכם הזה, כמו כל הסכם אחר, מוגבל בזמן. רוב ההסכמים האלה נחתמים ל-3 שנים.

 

כך, אם ההסכם בין הקופה לחברת הביטוח נחתם ב-1 בינואר 2004, הוא יסתיים ב-1 בינואר 2007. ב-1 בינואר 2007 יצטרכו קופת החולים וחברת הביטוח לחזור לשולחן המו"מ ולחדש את ההסכם. אבל ייתכן שבהסכם החדש הפרמיות יהיו גבוהות יותר, או שחברת הביטוח לא תסכים לקבל אנשים מגיל מסוים, שהיו מבוטחים בהסכם הקודם.

 

המשמעות היא שהמבוטחים חשופים לסכנה שיישארו ללא ביטוח סיעודי דווקא כשיגיעו לגיל מבוגר ויזדקקו לו, למרות ששילמו עליו במשך השנים סכום לא קטן.

 

הסיפור של מכבי מגן

 

גם מכבי מגן הוא ביטוח סיעודי קבוצתי, אך הוא פועל בצורה שונה - לא באמצעות הסכם מוגבל בזמן עם חברת ביטוח אלא באמצעות קרן, שהוקמה לפני יותר מ-50 שנה (1953) ומקבלת את המבוטחים של קופת חולים מכבי. עם זאת, הקרן היא מלכר, כלומר - היא אינה פועלת למטרות רווח ואם יש לה רווחים, הם חוזרים לקרן. כיום יש במכבי מגן כ-1.3 מיליון מבוטחים, שהם כ-77% מחברי קופת חולים מכבי.

 

יש רק בעיה קטנה: למכבי מגן אין אישור מהאוצר להפעיל שירותי ביטוח. למעשה, מכבי מגן עוברת על החוק בכך שהיא מציעה ביטוח סיעודי. אף אחד גם לא מפקח על הקרן, על התעריפים שלה ועל השירותים שהיא מציעה.

 

איך זה הגיע לבג”ץ

 

במכבי מגן לא מתכחשים לעובדות אלה, ואף טוענים כי הם הראשונים שניסו לפתור את הבעיה. לדברי מנהל הקרן, יצחק גנור, כבר ב-1991 ביקשה הקרן מהאוצר לקבל רשיון של מבטח, כדי לפעול לפי החוק. לדבריו, הדיונים עם האוצר בעניין נמשכו עד תחילת 2001, אז הודיעה המפקחת על הביטוח דאז, ציפי סמט, כי לא יינתן למכבי מגן רשיון וכי היא חייבת להפסיק לקבל חברים חדשים מ-1 באוקטובר 2001.

 

מכבי מגן פנתה לבג”ץ בדרישה שהמפקח על הביטוח יבטל את הצו האוסר על קבלת חברים חדשים וינמק מדוע לא נתן לה רשיון. הדיון בבג”ץ התקיים ב-29 בנובמבר 2004 ובו הוחלט לאסור על מכבי מגן לקבל מבוטחים חדשים מתחילת 2005, עד שתתקבל החלטה סופית לגבי מעמדה. ההחלטה, אגב, לא פוגעת בזכויות המבוטחים הקיימים של מכבי מגן.

 

לפי פסיקת בג”ץ, מכבי רשאית להגיש למפקח בתוך 30 יום את טענותיה והצעות לפתרון הבעיות שהמפקח מצביע עליהן (דבר זה כבר נעשה). עוד קבע בג”ץ כי בתוך 30 יום מקבלת הטיעונים של מכבי מגן, ייתן המפקח על הביטוח את החלטתו ביחס לטענות שלה ויפרט את נימוקיו.

 

האוצר ניסה להציג את ההחלטה האוסרת על מכבי לקבל מבוטחים חדשים כניצחון שלו, אולם במכבי מגן טוענים כי דווקא היא המנצחת האמיתית. זאת, לטענתם, מכיוון שלראשונה חייב בג”ץ את המפקח על הביטוח להקשיב לטענות מכבי מגן.

 

על מה רבים

 

לפיקוח על הביטוח במשרד האוצר יש מספר טענות נגד מכבי מגן, מלבד העובדה שאין לה רשיון לספק ביטוח. אחת הטענות המרכזיות היא שאין בקרן שליטה או הון עצמי שיגן על המבוטחים במקרה של קטסטרופה (כלומר, אם הרבה מבוטחים ייפגעו בבת אחת). באוצר חוששים גם מהעובדה שהביטוח שמציעה הקרן אינו נעשה במסגרת פוליסת ביטוח אלא באמצעות תקנון, ולכן היא יכולה לשנות את תנאי הביטוח בכל עת שהיא רוצה.

 

עוד חוששים באוצר ממעבר כספים מקופת חולים מכבי למכבי מגן ולהיפך ומסבסוד צולב בין בני גילאים שונים בתוך הקרן. באוצר אומרים שגם אם מכבי מגן זולה יותר מביטוחים סיעודיים אחרים, יש בה גירעונות אקטואריים (עתידיים) והיא אינה עומדת ברמות הביטוח שמספקות קופות החולים האחרות.

 

במכבי מגן אומרים בתגובה לטענת האוצר, כי מכבי מגן פועלת על-פי תקנון ולא לפי חוזה ביטוחי: אין הבדל מהותי בין השניים. זאת, מכיוון שחוזי הביטוח הם לתקופה של 3 שנים וחברת הביטוח יכולה לשנות בכל פעם את ההסכמים ולייקר את הפרמיות. מכבי מגן מוכנה שכל שינוי בתקנון יותנה באישור הפיקוח על הביטוח.

 

במכבי מגן דוחים גם את הטענות האחרות. לדברי הקרן, המתכונת של ביטוח הדדי (קרן), ללא גרעין שליטה וללא הון עצמי, מקובלת בעולם המפותח.

 

עוד היא טוענת כי בכל הביטוחים, אם יש בעיה של גירעונות מעלים את הפרמיות. לדברי הקרן, ביטוח סיעודי נערך לתקופה ארוכה, ואם מתגלים חסרונות בכספים ניתן להיערך להם במשך זמן רב. עוד טוענים בקרן כי סבסוד צולב קיים בכל ביטוח ברמה כזו או אחרת. לדברי הקרן, אין ולא יהיו העברות כספים בין הקרם לבין הקופה, מכיוון שמדובר בשתי ישויות נפרדות.

 

על טענות הגירעון העתידי אומרים בקרן כי האוצר מחשב את הגירעון בצורה מעוותת. אולם, אומרים בקרן, גם בהנחה שחישובי האוצר נכונים, המשמעות היא כי הקרן צריכה לייקר את הפרמיות בכ-19%. לדברי הקרן, גם לאחר התייקרות בשיעור זה היא תמשיך להיות הזולה ביותר בענף. עוד טוענת הקרן כי הקריטריונים שלפיהם מקבל מבוטח פיצוי מהקרן טובים לפחות כמו של המתחרים.

 

מה יקרה

 

באוצר ובמכבי מגן ממתינים כעת להכרעת בג”ץ על עתידה של הקרן, הצפויה בשבועות הקרובים. אם בג”ץ יאפשר את קיומה במתכונת הנוכחית, המשמעות היא שיוכלו לקום קרנות דומות נוספות. אם הוא יפסוק לטובת האוצר - המשמעות היא שמכבי תיאלץ להתקשר עם חברת ביטוח כלשהי, וזה כנראה אומר יותר כסף מהמבוטחים ויותר רווחים לחברות הביטוח.