כמה זמן צריך לחכות לתרופה במכבי?

חולת סרטן טוענת כי רק לאחר חודשים ארוכים של מו"מ אישרה לה מכבי את התרופות שהיו דרושות לה. מכבי: התרופות אושרו רטרואקטיבית, לעתים התהליך אורך מספר שבועות

האם רק מי שניחן בעקשנות יוצאת דופן ישיג את מה שמגיע לו ממילא? למערכת הגיעה תלונתה של מבוטחת, הטוענת כי היה עליה להילחם מרה עם הנהלת מכבי שירותי בריאות כדי לקבל החזר על הוצאות שהיו לה.

 

במאי 2003 התגלה אצל האישה גידול סרטני במעי הגס, והיה עליה לקבל טיפול כימותרפי במשך חצי שנה. "כאן התגלע הוויכוח הראשון עם מכבי", מספרת האישה. התרופה הכימותרפית שנקבעה כמתאימה לי קיימת בשוק בשתי צורות: עירוי (שמחייב לבלות ימי אשפוז רבים בבית חולים) וכדורים שניתן לבלוע בבית ולהמשיך בשיגרת החיים. הבעיה היא שהכדורים יקרים יותר. רק לאחר מאבק עיקש עם הקופה, שבמהלכו שילמתי מכיסי חלק ניכר ממחיר התרופות, הקופה אישרה את הכדורים".

 

האישור ניתן לאחר משא ומתן שנמשך ארבעה חודשים. במכבי לא התחשבו בכך שכימותרפיה ניתן לקבל בתוך זמן קצוב לאחר הניתוח ואין אפשרות להמתין לסיומה של התדיינות ארוכה עם הקופה.

 

אבל כאן לא מסתיים הסיפור. האישה מספרת כי "לפני מספר חודשים עברתי בדיקה, שהעלתה כי אני נושאת גן המעלה את סיכויי לחלות בסרטן השד והשחלות והומלץ לי לבצע כריתה מיידית של השחלות. מכבי סירבה לאשר את הניתוח בטענה שזהו ניתוח מניעתי. הרופאים האונקולוגים נדרשו שוב ושוב לכתוב הסברים מפורטים מדוע הניתוח נחוץ. רק לאחר דין ודברים מתיש הוחלט לאשר את כיסוי עלות האישפוז, אך לא את עלות המנתח".

 

לבסוף, לאחר סדרה של מכתבים ותזכורות שנמשכה שלושה חודשים, הגיעה התשובה המיוחלת.

 

ניתוחים מניעתיים אלה, המבוצעים במסגרת הקופה ועל ידי רופא הקופה, ממומנים באופן מלא על ידי הקופה ללא כל השתתפות מצד המבוטחת, נאמר בתשובת הקופה.

 

בהנהלת מכבי דוחים את התלונה וטוענים כי כל בקשותיה של המבוטחת נענו: תחילה ביקשה המבוטחת שמכבי תממן עבורה הרכב תרופות שאינו ניתן בדרך כלל לחולים במצבה. מכבי נוטה לאשר בקשות כאלה רק במסגרת ועדות חריגים. לצורך כך מבקשת הוועדה לבחון מסמכים שונים התומכים בבקשה, ולעתים הליך זה אורך מספר שבועות ודורש מהמבוטח להציג מסמכים. כאמור, במקרה זה אושרו התרופות רטרואקטיבית. באשר לניתוח, הוא אינו דורש כל אישור מוקדם מהקופה אם הוא מבוצע באחד מבתי החולים בישראל, ולכן גם בקשה זו נענתה.

 

תשובת הקופה לא מתייחסת לזמן מורט העצבים, שעבר על החולה מהגשת הבקשה ועד אישורה.

 

וכך, נותרה מרחפת בחלל האוויר השאלה: מה עושה מבוטח שאינו יודע שעליו להיאבק ולהתעקש? הרי רבים מקבלים ללא ערעור את פסק הדין לא מאושר, וממשיכים בסבלותיהם.