אולי לא ידעתם: ההחזרים שמגיעים לכם מקופת החולים

הולכים הרבה לרופאים מקצועיים? קופת החולים שלחה אתכם כמה פעמים למכון חיצוני? אל תשלמו יותר ממה שאתם חייבים. לתשלום עבור רופא מקצועי ובדיקות יש "תקרה" רבעונית, שמעבר לה צריכה הקופה להחזיר לכם את כספכם

כל מי שנזקק אי פעם לשירותי קופת חולים יודע כי מבוטחי הקופות – שהם למעשה כל אוכלוסיית המדינה – נאלצים לשלם עבור ביקורים אצל "רופא מקצועי" ועבור בדיקות וצילומים במכונים השונים אליהם הם נשלחים. תשלומים אלה נחלקים לפי רבעונים, כלומר הם נגבים אחת ל-3 חודשים.

 

אלו אולי עובדות מוכרות, אך רבים אינם יודעים כי לתשלום ברבעון יש "גג" או "תקרה", שמעליה אין לגבות עבור שירותים אלה. לא כל הקופות מיידעות

את המבוטחים על גובה התקרה, וחלקן מערימות קשיים בפני מי שזכאי להחזר. כך משאירות הקופות בקופותיהן את הכסף, שלמעשה מגיע למבוטח.

 

בדיקת "ידיעות אחרונות" העלתה כי הסכומים הנגבים עבור ביקור אצל רופא מקצועי או בדיקה במכון משתנים בין הקופות השונות (ראה טבלה). בכל מקרה, כשמגיעים לתקרה של סכומים אלה – המצטברים די מהר למי שנוהג לבקר רופאים רבים או נשלח לכמה בדיקות – הקופה אמורה להחזיר למבוטח את ההפרש באותו רבעון, ללא קשר להיותם מבוטחים בביטוח רגיל או משלים.

 

את תשומת הלב לבעיה הפנה הקורא יצחק סהר מרמת-גן. "זוג גימלאים זכאי להחזר תשלומים לרופא ולבדיקות כאשר התשלום עולה על 70 שקל לרבעון", כתב סהר. "הבעיה היא, שכדי לקבל את ההחזר מחייבת אותנו שירותי בריאות כללית בדיווח מיוחד, הכולל מילוי טופס מסובך למדי וצירוף כל הקבלות. לא כל הגימלאים מסוגלים לעמוד במשימת האיסוף והדיווח, וכך דווקא אלה שהכי זקוקים לכסף מחמיצים את ההחזר.

 

"לא פעם שאלתי בסניפי הכללית מדוע ההחזר אינו יכול להתבצע אוטומטית, שהרי כל החיובים והנתונים נמצאים במחשב, אך נעניתי שהדבר בלתי אפשרי. התשובה איננה מקובלת עלי, שכן בדרך זו מבזבזים כספים על טפסים וכוח אדם, שלא לדבר על הטירחה שנגרמת למבוטח".

 

איך מתבצע ההחזר ולמה בכלל לגבות מהמבוטח כסף, כאשר הוא או משפחתו מגיעים לתקרה? אם מחשב הקופה יכול לזהות את התשלום ולא לגבות פעמיים עבור רופא מקצועי באותו רבעון – הרי אין סיבה שלא יוכל לזהות גם לקוח שהגיע לתקרת התשלום.

 

איך מקבלים החזר

 

ביקשנו מ-4 קופות החולים את תקרת ההיטל הרבעוני הנהוג בהן, ואת שיטות ההחזר במקרים שבהם המבוטח עובר את התקרה, וגילינו שלא רק הסכומים משתנים מקופה לקופה – אלא גם שיטת הגבייה וההחזרים.

 

התקרה המקסימלית לתשלום עבור רופא ובדיקות חיצוניות מעוגנת בחוק בריאות ממלכתי, הקובע גם שהתקרה למבוטחים מעל גיל 65 (גברים ונשים כאחד) היא בדיוק חצי מהתקרה למבוטחים "רגילים".

 

החזרים שמעל התקרה ברבעון מגיעים לכל המבוטחים כאחד. זאת בניגוד

להחזרים עבור ייעוץ של רופא מומחה פרטי, הניתנים רק למבוטחים בביטוח המשלים של הקופות. כך או כך, מומלץ לכל המבוטחים לשמור קבלות, לעקוב אחר התשלומים של כל בני המשפחה לרופאים ולמכונים – ולדרוש החזרים כאשר הקופה גובה מעל לתקרה.

 

בשירותי בריאות כללית עומד הגג לתשלומים עבור רופא ובדיקות על 140 שקל ליחיד או למשפחה, ו-70 שקל למבוטחים מעל גיל 65. בכללית מודים כי הם עדיין אינם ערוכים למחשוב התשלומים (במערכת בילינג) ולכן מבוטחים שעוברים את המכסה נאלצים לאסוף קבלות ולמלא טופס. ההחזר נעשה ישירות לחשבון הבנק של הלקוח.

 

עם זאת, לקופה יש בשורה: בקרוב צפויה השיטה להשתנות. "במהלך שנת 2006 תופעל מערכת מחשוב משוכללת, שתאפשר גביית תשלום עד לתקרות הרבעוניות", נמסר משירותי בריאות כללית. "עד אז, ובכל מקרה, ניתן לקבל סיוע של מזכירות המרפאה במילוי הטפסים".

 

בקופת חולים לאומית תקרת הגג למשפחה (או ליחיד) עומדת גם היא על 140 שקל לרבעון, ולבני 65 ומעלה 70 שקל לזוג (או ליחיד). גם בקופה זו הליך ההחזרים מיושן למדי, ונעשה באמצעות איסוף הקבלות והבאתן לסניף. עם זאת, שיטת ההחזר כאן מהירה יותר. "בדרך כלל יש אפשרות לקבל החזר מיידי בסניף. רק אם הדבר לא ניתן מועבר הטיפול להנהלת חשבונות, וההחזר מועבר ללקוחות הקופה לאחר מכן", נמסר מהנהלת הלאומית.

 

בקופת חולים מאוחדת המבוטחים נהנים מתקרה נמוכה יותר, ולכן גם נהנים מזיכוי גדול יותר: התקרה בקופה זו עומדת על 100 שקל לרבעון למשפחה או ליחיד, ועל 50 שקל למבוטחים מעל גיל 65.

 

כאן גם שיטת החישוב משוכללת יותר: "המבוטח כלל אינו משלם אוטומטית עבור הטיפול או הבדיקה. כאשר הוא או משפחתו שילמו כבר 100 שקל לטיפולים ברבעון, המערכת מזהה את המצב ומונעת את האפשרות לגבות אגרה נוספת", נמסר מהנהלת המאוחדת.

 

במכבי שירותי בריאות התקרה נמוכה אף יותר, דבר שמאפשר למבוטחים לקבל החזר גבוה יותר. במכבי התקרה היא 94 שקל לרבעון, ליחיד או לכל המשפחה, ו-47 שקל למבוטחים מעל גיל 65.

 

לפי הנהלת הקופה, גם כאן קיימת מערכת ממוחשבת, הדואגת אוטומטית שלא לחייב מבוטחים שעברו את המכסה – אלא שכאן זוכים בה רק בעלי הוראת קבע. האחרים צריכים לאסוף קבלות ולהביאן לסניף, כדי שיזכו את חשבונו במקרה שעברו את המכסה.

 

אלא בעוד שמכבי מצטיינת בתקרה נמוכה יחסית לרבעון, מכבי גם "מצטיינת" בגבייה גבוהה יותר: זוהי הקופה היחידה הגובה ממבוטחיה 6 שקלים לרבעון עבור רופא "ראשוני": כללי, נשים, ילדים או רופא משפחה. זאת ללא קשר לגביית 18 שקל לביקור אצל רופא מקצועי ו-24 שקל לביקור במרפאת חוץ או מכון פרטי שיש לו הסכם עם הקופה.

 

מנגד ניצבת הכללית, שגובה סכום נמוך יותר מהקופות האחרות עבור רופא מקצועי: 12 שקל לרבעון עבור רופא מקצועי (ודיאטנית). כל הקופות גובות 23-24 שקל לרבעון עבור טופס 17. הרבעונים, אגב, הם קלנדריים, כלומר לא נקבעים אישית לכל מבוטח אלא לפי לוח השנה: ינואר-מארס, אפריל-יוני, יולי-ספטמבר, אוקטובר-דצמבר.

 

* במכבי גובים 6 שקלים לביקור אצל רופא כללי, נשים, ילדים ומשפחה בנוסף לתשלום אצל רופא מקצועי