בג"ץ: לא יינתן רשיון מבטח ל"מכבי מגן"

שופטות בג"ץ בייניש, ארבל וחיות קבעו כי החלטתו של הממונה על הביטוח שלא להעניק למכבי מגן רשיון היא החלטה סבירה ומדתית ואין בה פגם המחייב התערבות בג"ץ; ממכבי מגן נמסר כי: "קרן הסיעוד לומדת את פסק הדין ותיערך לביצועו עם המפקח על הביטוח. יודגש כי הרצף הביטוחי יישמר לכל המבוטחים בכל הגילאים והמצבים הרפואיים"

בג"ץ קבע היום (א') כי החלטת המפקח על הביטוח שלא לתת רישיון מבטח למכבי מגן (הביטוח הסיעודי שמוכרת הקופה) היא החלטה מקצועית ולא נמצא כל פגם המצדיק את התערבות בג"ץ לביטולה.

 

השופטות דורית בייניש, עדנה ארבל ואסתר חיות קבעו כי ההחלטה של המפקח על הביטוח שלא לתת רישיון מבטח למכבי מגן, נתקבלה תוך מתן משקל הולם למכלול השיקולים הרלוונטיים.

 

כמו כן, נקבע כי על מכבי מגן לקבוע בתאום עם המפקח על הביטוח את התנאים הנדרשים למעבר החברים המבוטחים במכבי מגן בביטוח סיעודי למבטח מורשה אחר, שיעניק להם הסדר ביטוחי הולם.

 

פועלת באמצעות קרן

מכבי מגן הוא ביטוח סיעודי קבוצתי, אך אינו פועל באמצעות הסכם מוגבל בזמן עם חברת ביטוח, אלא באמצעות קרן, שהוקמה לפני יותר מ-50 שנה (1953) ומקבלת את המבוטחים של קופת חולים מכבי. עם זאת, הקרן היא מלכ"ר, כלומר - היא אינה פועלת למטרות רווח ואם יש לה רווחים, הם חוזרים לקרן.

 

למכבי מגן אין אישור מהאוצר להפעיל שירותי ביטוח. למעשה, מכבי מגן עוברת על החוק בכך שהיא מציעה ביטוח סיעודי. אף אחד גם לא מפקח על הקרן, על התעריפים שלה ועל השירותים שהיא מציעה.

 

בתחילת 2001 הודיעה המפקחת על הביטוח דאז, ציפי סמט, כי לא יינתן למכבי מגן רשיון וכי היא חייבת להפסיק לקבל חברים חדשים מ-1 באוקטובר 2001.

 

מכבי מגן עתרה לבג”ץ בדרישה שהמפקח על הביטוח יבטל את הצו האוסר על קבלת חברים חדשים וינמק מדוע לא נתן לה רשיון. בסוף נובמבר 2004 התקיים הדיון בבג”ץ ובו הוחלט לאסור על מכבי מגן לקבל מבוטחים חדשים מתחילת 2005, עד שתתקבל החלטה סופית לגבי מעמדה. ההחלטה, אגב, לא פוגעת בזכויות המבוטחים הקיימים של מכבי מגן.

 

אחת הטענות המרכזיות של הפיקוח על הביטוח היא שאין בקרן שליטה או הון עצמי שיגן על המבוטחים במקרה של קטסטרופה (כלומר, אם הרבה מבוטחים ייפגעו בבת אחת). באוצר חוששים גם מהעובדה שהביטוח שמציעה הקרן אינו נעשה במסגרת פוליסת ביטוח אלא באמצעות תקנון, ולכן היא יכולה לשנות את תנאי הביטוח בכל עת שהיא רוצה.

 

היום כאמור הכריע בג"ץ כי החלטת המפקח על הביטוח שלא לתת רישיון מבטח למכבי מגן היא החלטה מקצועית. בנוסף, מכבי מגן חויבה לשאת בהוצאות ובשכר טרחת פרקליטי המדינה בסך 100,000 שקל.

 

האוצר: הסתיים של א' בהסדרת תחום הביטוח הסיעודי

מהאוצר נמסר כי בחודשים האחרונים סיים המפקח על הביטוח, ידין ענתבי, את השלב הראשון בהסדרה מקיפה של תחום הביטוח הסיעודי שנוגעת להתאמת תנאי הביטוח, באופן שיבטיחו כיסוי ביטוחי ראוי למבוטחים. הסדרה זו יושמה במלואה, בין היתר, בתנאי הביטוח של תוכניות הביטוח הסיעודי-קבוצתי של שלוש קופות החולים האחרות. התכנית לכיסוי סיעודי לחברי מכבי מגן, הכוללת מיליון ורבע מבוטחים, הנה התכנית היחידה אשר לא תוקנה ולא הותאמה לסטנדרטים שקבע המפקח. פסק הדין שניתן מאפשר, כאמור, למפקח על הביטוח לפעול לטובתם של חברי מכבי מגן על מנת שיקבלו כיסוי ביטוחי הולם לצורכיהם.

 

תגובת מכבי מגן

ממכבי מגן נמסר כי: "אגודת 'מכבי מגן-קרן הסיעוד' לומדת את פסק הדין הנוגע לכיסוי הסיעודי ותיערך לביצועו עם המפקח על הביטוח. האגודה תפעל על מנת לשפר עוד יותר את הכיסוי הסיעודי לחברים הקיימים ולאילו החדשים. יודגש כי הרצף הביטוחי יישמר לכל המבוטחים בכל הגילאים והמצבים הרפואיים".