הפצוע מת כתוצאה מתקלה - הרופא לא הורשע

מריאן וולדוט מת בבית החולים "בילינסון" בפתח-תקווה חודש לאחר שנפצע בתאונת דרכים וחובר למכונה לאספקת חמצן שהיתה לא-תקינה. בית המשפט ביטל את הרשעתו של ד"ר מרדכי שמעונוב שחיבר את וולדוט למכונה, וגזר עליו 150 שעות עבודה לתועלת הציבור

150 שעות של עבודה לתועלת הציבור - זה העונש שירצה ד"ר מרדכי שמעונוב שהואשם כי חיבר פצוע תאונת דרכים למערכת חמצן לא תקינה בחדר ה-סי.טי בבית-החולים "בילינסון" בעיר, ובעקבות כך הפצוע מת כחודש לאחר מכן. בית משפט השלום בפתח-תקווה ביטל את הרשעתו של שמעונוב כדי לא לפגוע בעתידו.

 

תחילת הפרשה במארס 1998. נהג רכב פגע בשני עובדים זרים שרכבו על אופניים בכביש מספר 4 בין מחלף מורשה למחלף גהה. שני העובדים נפצעו ופונו לבית החולים. לאחר כחודש מת אחד מהם, מריאן וולדוט, בבית-החולים. נגד נהג הרכב הפוגע הוגש כתב אישום שייחס לו עבירה של גרימת מוות ברשלנות, אך הוא תוקן לעבירה של גרימת חבלות ברשלנות, לאחר שבבדיקה התברר כי וולדוט מת בבית-החולים כתוצאה מתקלה מערכתית. בעקבות כך הוגשה תלונה במשטרה נגד בית-החולים בגין מותו של וולדוט.

הכניסה ל"בילניסון". למצולמים אין קשר לידיעה (צילום ארכיון: ניב קלדרון) 

 

בתחילה הוגש כתב אישום נגד ד"ר שמעונוב (47) שעבד אז ב"בילינסון" וכיום עובד בבית-החולים "וולפסון" בחולון. כתב האישום ייחס לו עבירה של גרימת מוות ברשלנות. במסגרת עסקת טיעון תוקן כתב האישום ויוחסה לו עבירה של מעשי פזיזות ורשלנות. בכתב האישום המתוקן נטען נגד ד"ר שמעונוב כי הגיע לבית-החולים כאשר וולדוט היה בבדיקת סי.טי. במהלך הבדיקה רמת החמצן בדמו של הפצוע ירדה, ושמעונוב החל להנשימו ואז חיבר אותו למכונה לאספקת חמצן.

 

ואולם לרוע מזלו של וולדוט, החמצן לא הגיע לגופו בגלל תקלה במערכת. כשהסתיימה הבדיקה התברר כי וולדוט אינו נושם ומיד החלו בפעולות החיאה. וולדוט הועבר לחדר ניתוח לצורך פתיחת בית החזה ולאחר מכן אושפז ביחידה לטיפול נמרץ כשהוא סובל מנזק מוחי. כעבור חודש מת כתוצאה מבצקת במוח, נזקים למוח וסיבוכים במערכות הגוף הנובעים מכך.

 

"טיפול בדרך נמהרת" 

נגד ד"ר שמעונוב נטען כי "טיפל במנוח בדרך נמהרת שעלולה לסכן חיי אדם או לגרום לו חבלה, בכך שלאחר ניתוק המנוח ממכשיר האמבו (מכונת ההחיאה, ר.ב.צ) לא פיקח על החיבור למקור החמצן שבקיר, לא האזין לריאותיו, לא בדק שוב לחץ דם ודופק, ולא טיפל והשגיח על החולה כפי שמתחייב במסגרת אחריותו כרופא מן היישוב במעמדו ובדרגתו".

 

לאחר שהוגש כתב האישום המתוקן הודה ד"ר שמעונוב והורשע בעבירה של מעשי פזיזות ורשלנות. לאחר הרשעתו נשלח לקבלת תסקיר שירות המבחן שהמליץ לבטל את ההרשעה ולהסתפק בעבודות לתועלת הציבור. התביעה טענה כי יש להשאיר את ההרשעה על כנהּ, והסניגורית ביקשה לבטלהּ הואיל ומדובר ברופא מוערך שההרשעה תפגע בעתידו.

 

השופטת ליה לב-און החליטה לקבל את המלצת שירות המבחן וביטלה את הרשעתו של שמעונוב. "במקרה שבפניי, התוצאה הקשה של אובדן חיי-אדם היא בעקבות תאונה שבמהלכה נפצע המנוח", כתבה השופטת. "מי שגרם לפציעתו ברשלנות רבה נידון למאסר מותנה, פסילה וקנס. כשהובא המנוח לבית החולים, נקלט וטופל על ידי הצוות רפואי, שעם כל הצער, בית החולים העמיד לרשותו תשתית חסרה וציוד רפואי פגום, שבעת חירום ובטרם אובחנו הפגיעות במלואן, יכלו בהחלט למנוע העברת נתונים בזמן אמת, לשבש יכולת הסקת מסקנות ולהביא לשרשרת תקלות וטעויות".

 

השופטת הוסיפה וכתבה: "רצה הגורל, ומה שנבחן היא יכולת האדם - מקצוען ככל שיהיה - לאיתור תקלות בזמן אמת ובתנאי לחץ ואי-ודאות, לבדו מול מיכשור רפואי פגום, וחולה במצב קשה". השופטת החליטה להטיל על ד"ר שמעונוב 150 שעות עבודה לתועלת הציבור.