לחולה יש גם את הזכות לא לדעת. טור אישי

לא כל החולים רוצים לדעת את כל מה שהרופא חושב שהוא יודע. האם יש תועלת בידיעה של חולה סרטן שלרפואה אין יותר מה להציע לו, וכי מעתה צפויים לו כך וכך חודשי ייסורים עד מותו? יעל להב, פסיכואנליטיקאית הנאבקת בימים אלה במחלה, כותבת על רופאים שהפכו לפקידים ועל היעלמותו של הרופא כמטפל לטובת מדע מרוחק ובלתי אנושי

ב‭1996-‬ חוקק חוק זכויות החולה, חוק שמטרתו הפורמלית היא קביעת זכויות לאדם המבקש טיפול רפואי או המקבל טיפול רפואי והגנה על כבודו ועל פרטיותו. האם שומרת הרפואה המודרנית על כבודו של אדם? האם חוק זכויות החולה מקדם את כבודו? או שמא להפך רומס את כבוד החולה וביחד עימו גם את כבוד הרופא?

 

מקצוע הרפואה מתקדם מהר מאוד. מרגע שמישהו סיים את לימודי הרפואה שלו, אם הוא לא מתעדכן הוא נותר מאחור. במירוץ הזה אחר הטכנולוגיה, נראה שהרופאים שכחו שרפואה היא לא רק דיפלומה, שלרופא יש פונקציה שחורגת מהידע המדעי שמייחסים לרפואה. רופא שמקבל על עצמו את תפקיד הרופא עודנו נדרש, ברוח המסורת, לשבועת היפוקרטס. אולם בפועל, הפונקציה המסורתית של הרופא, תפקידו החברתי כבר מזמן נסחף בדינמיות של תעשיית התרופות, כלומר של כוחות השוק.

 

הגבולות של מה שהוא רפואה כבר לא ברורים יותר. האם ההמצאות השונות והמשונות שהרפואה הפלסטית מזמנת לפתחנו הן רפואה? ללא ספק נעשה שימוש בידע רפואי בניתוחים הפלסטיים על ידי רופאים שהוכשרו לכך בבתי ספר לרפואה. ויחד עם זאת ניתן לתמוה על הקשר בין זה לבין האתיקה הרפואית.

מימין: יעל להב. איפה נגמר המדע ומתחיל האדם? (צילום: אורית גרוסמן)

 

האם אין גבול לרפואה‭" ?‬אין גבול" הוא איום להגדרה של הקליניקה הרפואית. כי אם אין גבול, מה שיקבע את הקליניקה הרפואית הוא כוחות השוק והפוליטיקה. כבר עכשיו אלה קובעים מה בסל התרופות ומה אינו ב"סל‭,"‬ מתי תקבל החזר כספי בעבור הטיפול ומתי אינך זכאי להחזר כזה. בספרו "היפוקרטס והסורק‭,"‬ פרופ' דידייה סיקארד, נשיא הוועדה הלאומית לאתיקה בצרפת, שהוא פרופסור לרפואה פנימית, אמר זאת היטב: אין כלום בידע המדעי הרפואי שנותן אוריינטציה אתית. העמדה המדעית של הרפואה, אין לה בתוך עצמה את המידה האתית. צריך שהרופא יחפש לעצמו נקודות אחיזה אתיות מחוץ למה שמגדיר את עצם המבנה של הידע שלו.

 

רופא כבר לא נוגע בחולה

המהפכה המדעית, שכובשת כל חלקה טובה ברפואה, מפשיטה אותה מאנושיותה. הרופא כבר אינו חלק שבונה ומארגן את הפרקטיקה שהוא מפעיל. הרפואה מתקדמת אך ורק כשמנטרלים את כל הגורמים הסובייקטיביים שיכולים להשפיע על הניסוי. במחקרים שנערכים לגבי יעילות של תרופות, נותנים לפציינט אחד מוצר פעיל ולשני תרופת דמה שלא מכילה כל חומר פעיל, ומשווים את ההשפעות שהיו לפעולה הזו על משתתפי הקבוצות השונות.

 

תעשיית התרופות והחוקרים קבעו ככלל שהרופא שעורך את הניסוי, אסור שיידע איפה המוצר האקטיבי. זה מה שנקרא ‭.Double Blind‬ הרופא לא נחשב, והוא לא יודע כלום לגבי מה שקורה בינו לבין זה שלו הוא נותן את התרופה, כדי שלא ישפיע על הניסוי עצמו. כלומר, הרופא עצמו מוצא החוצה מתחום הניסוי. צריך להקריב את החוכמה הקלינית ואת השיפוט המדעי עבור דוקטרינות שהן בהשראת הסטטיסטיקה והנוחות של ניהול הנתונים הממוחשב. הרופא מוצא את עצמו תפוס בעמדה שבה כל פעם שהוא מטפל, זה לא הוא שמטפל, זה המדע שפועל.

 

אנחנו עדים לכך - זאת עובדה סוציולוגית - שככל שהרופא הוא מטפל, כך הוא זוכה לפחות כבוד. רופא קופת חולים שהתור ליד חדרו מתארך שכן הוא מקדיש יותר מדקות ספורות לכל חולה, נחשב בלתי יעיל וננזף על ידי הנהלת קופת החולים. ככל שהרפואה יעילה יותר, אנחנו מעריכים שבתי החולים הם לא אנושיים. בעידן שבו הרופא כרת רגל עם סכין קצבים וליטר של רום זה הרגיש יותר אנושי. היום בתי החולים הם לא אנושיים, בו-בזמן שהיעילות עולה. לחולים יש יותר ויותר הרגשה שהם נכנסים לעולם ממוחשב, עולם יותר ויותר לא אנושי. מדוע? הרופאים שכותבים על כך - הרופאים הטובים ביותר, כמו דידייה סיקארד - טוענים שהגוף של החולה נעלם. הרופא כבר לא נוגע בחולה. הוא רואה מה קורה אצלו על גבי מסכים של מכונות. הגוף של החולה נעלם.

 

אבל זו טעות! הגוף של החולה נוכח באקט הרפואי, נרצה או לא נרצה. אבל יש גוף שנעלם ברפואה, זה הגוף של הרופא. אם רופא יכול לבצע כיום ניתוחים מסובכים בקצה האחר של העולם בעזרת לוויינים ומכשירים מתוחכמים, מה שנעלם הוא הרופא, הרופא כגוף פעיל - זה הרופא כסובייקט, רופא בנוכחות שלו. ככל שהרפואה באה לעזרתנו, כך יותר יש את התחושה שבאקט התרפויטי עצמו הרופא מתרחק וכבר אינו נוכח. אין לו שום חשיבות יותר. ברגע שהוא פועל עם קונצנזוס, פרוטוקולים, הרופא מוותר על כל שיפוט עצמאי, על כל חשיבה מקורית, על כל קשר ייחודי. הוא הופך לפקיד או לטכנאי שמפעיל פרוצדורה שפותחה באופן שמנותק ממנו לחלוטין. הרופא, יותר ויותר, מנושל מהעמדה שלו באקט הרפואי. כלומר שיותר ויותר הוא חסר בפעולה שמתרחשת ישירות בין הפעולה של המדע והמחלה עצמה.

 

לא חלפו מאתיים שנה מאז כתב פלובר את "מאדאם בובארי‭,"‬ עם התיאורים הבלתי נשכחים על מסעותיו של הרופא, על סוסו ועגלתו, בין חוות האיכרים, כדי לטפל בחולים. אז עמד הרופא לבדו מול החולה ומשפחתו ולהם מסר את הדיאגנוזה, הפרוגנוזה ושיטת הטיפול. הם היו קבוצת ההתייחסות שלו ובאמצעותם נקבע מעמדו והיכרותו כרופא. כיום עומד החולה לבדו במוסד שכל כולו בשליטה של הרופאים. קבוצת ההתייחסות לה נותן הרופא דין וחשבון, ובתוכה נקבעים מעמדו ויוקרתו המקצועית, היא זו של עמיתיו הרופאים. כל חולה, כל מזכירה בבית החולים, כל אחד יודע שאין להפריע לרופא בזמן ישיבת הצוות שלו. הדיון בחולה זה או אחר נערך עם תיקו הרפואי בלבד, והתרחשות זו מתקיימת בהפרדה מוחלטת מהחולה. אם הדיון היה מעניין במיוחד, החולה לעתים יכול להיתקל בו באתר אינטרנט רפואי, מוקלט ומוסרט, בהסוואה מינימלית של פרטיו האישיים, אך במידה שתספיק לו כדי לזהות את עצמו בתוך הדיון המלומד של הקבוצה המכונסת.

 

חייבים להגיד הכל?

הטכנוקרטיות שהשתלטה על הפעלת הפרוצדורה הרפואית, השתלטה גם על הקשר בין הרופא והחולה. המגמות הדמוקרטיות כביכול, אלה שמדגישות את זכויות החולים, הביאו בעולם המערבי לחקיקה שמסלקת את השיפוט ואת תבונת המעשה גם מתחום זה.

 

צריך שהרופא ימסור לחולה מספר דברים. בשם "ההסכמה המודעת" של החולה, הוא נדרש לומר מה הוא רוצה ואיך הוא רוצה. באופן הזה, בשיטת הפעולה הזו שהומצאה בארץ התביעות המשפטיות הבלתי מוגבלות, ארה"ב, הרופא כבר אינו אחראי לטיפול, שכן היה זה החולה ש"רצה את זה‭,"‬ ש"בחר בזה‭."‬ הרופא שם כדי לספק לך את השירותים שאתה ביקשת. כשזו הפרקטיקה הרפואית, אין תֵמה שבתי החולים הגדולים הפכו לקניונים. היום, בית חולים שמכבד את עצמו צריך שיהיו בו חניונים בתשלום, בתי מלון, מועדוני כושר וספא ומבחר חנויות. אדם שנכנס לבית החולים יכול לרכוש בגד חדש או בדיקת סי-טי - כל שירות ותג המחיר שלו.

 

כאשר החולה הוא זה שקובע את הטיפול שלו, תפקיד הרופא מצטמצם לביורוקרטיה טהורה. היה אפשר אולי לטעון שהרפואה היא לא אנושית מפני שהפציינט הוא יותר ויותר אובייקט. אבל כאן נעוצה אחת הטעויות הקשות ביותר של הגישות המודרניות! במובן זה, האידאולוגיות החברתיות, בשם הדאגה לזכויות, על אף תרומתן העצומה לקדמה ולרווחת הפרט, שפכו את התינוק עם מי האמבט.

 

בכל מה שנוגע לקשר עם הרופא, החולה היה תמיד אובייקט בעבור הרופא. זה טוב מאוד! זה טוב להיות אובייקט במובן הקלאסי. זה טוב להיות אובייקט לטיפולו של האחר, טוב להיות אובייקט של אהבה בעבור האחר, טוב להיות אובייקט של טיפול מסור.

 

התפיסה המדעית בחברה המודרנית יצרה מצב חדש עבור הרפואה. הדרישה להיות מדעי, גם אם יש בה תועלת שאי אפשר להתעלם ממנה או לסתור אותה, משאירה בכל בזאת בצד הדרך משהו שהיה מהותי לרפואה ושהיה מהותי לכוחה של הרפואה. הדבר הזה שהיא משאירה בצד הדרך הוא המצב הייחודי של החולים. החולה זה מישהו שמצפה למשהו שנקרא החלמה, והוא מצפה לכך מהאדם שהוא מאמין שיכול לטפל בו. המילה של הרופא איננה סתם מילה. זוהי מילה שיש לה קסם. בהזדהותה המוחלטת עם השיטות המדעיות, הרפואה מונעת מעצמה כוח פעולה חשוב, אבל יותר מכך היא כורתת מהקליניקה שלה כל מה שלא תואם את מה שמסביר המדע. יש הרבה סימפטומים שהמדע לא מסביר. יש שארית שהמדע לא יכול להסביר. ויש אנשים שונים, ייחודיים, שאי אפשר לצמצם אותם למספרים, למדידה מדויקת. המדע יסרב לכל ידע שאינו ניתן לתרגום למספרים. אך האם גם הרפואה יכולה להרשות לעצמה את זה? האם לשם היא חותרת?

 

בנקודה הזאת יש לרפואה מה ללמוד מאחת הפרקטיקות שצמחה מתוכה - הפסיכואנליזה. הפסיכואנליזה יכולה להביא למטפל יכולת לשתוק בפני התביעה, לשתוק בפני התלונה, לשתוק בפני המילה, הדיבור הסובל, ולהקשיב. בניגוד למדע, החירש להבדלים האינדיבידואליים, הפסיכואנליזה מציעה אתיקה חלופית לשקט, באמצעות המידה של מה שהחולה רוצה ויכול לדעת, ולא באמצעות ההפחדה והרודנות של "להגיד הכל‭"!‬

 

לא כל החולים רוצים לדעת את כל מה שהרופא חושב שהוא יודע. האם יש תועלת, למשל, בידיעה של חולה סרטן כמו פטריק סוויזי, כפי שפורסמה בתקשורת לאחרונה, שלרפואה אין יותר מה להציע לו וכי מעתה צפויים לו כך וכך חודשי ייסורים עד מותו בעוד שבועות ספורים? יש חולים שרוצים לדעת, יש כאלה שלא, יש כאלה שרוצים לדעת רק מקצת, יש כאלה שרוצים לדעת טיפין-טיפין.

 

בשכחה, בלא לרצות לדעת, יש עמדה סובייקטיבית! גם הרופא יכול וחייב לבחור. חובתו של הרופא היא לשכוח לרגע את האמיתות המדעיות, את התביעה מהחולה להחליט, לקבוע. חובתו להציע לו ולאפשר לו, בשקט, את המקום האינדיבידואלי שלו.

 

החוק, מצידו, מאפשר זאת. לשון החוק קובעת שמטפל רשאי להחליט שלא למסור למטופל מידע רפואי מלא או חלקי המתייחס אליו, אם המידע עלול לגרום נזק חמור לבריאותו הגופנית או הנפשית של המטופל או לסכן את חייו. הכדור, אם כך במגרש של הרופא?

 

• יעל להב היא פסיכואנליטיקאית וחברה בקבוצה הישראלית של האסכולה הלאקאניאנית החדשה לפסיכואנליזה.