חולת הכליות מתה כי לבשה סוודר אדום

באמצע הדיאליזה: מחט שמחזירה דם מסונן לגוף החולה ניתקה מהזרוע. בגלל צבע הסוודר לא הבחין הצוות הרפואי בדם הרב שנספג בו. כשהמכשיר ציפצף כבר היה מאוחר, כך חושף היום "ידיעות אחרונות"

חולה שטופלה בדיאליזה מתה לאחר שמחט המכשיר ניתקה מזרועה בזמן הטיפול: הדם המסונן שלה, שהגיע ממכשיר הדיאליזה, זרם לרצפה במקום בחזרה לגופה. הצוות הרפואי לא הבחין בדם הנשפך משום שהיא לבשה סוודר אדום.

 

האירוע התרחש ב‭2006-‬ במרכז הרפואי שיבא. אישה בת ‭,80‬ במצב גופני טוב, שטופלה בדיאליזה כרונית זה שש שנים הגיעה לשם כדי לקבל טיפול.

 

המחט מתנתקת, הדם המסונן זורם החוצה

טיפול דיאליזה ניתן לחולים שהכליות שלהם אינן מתפקדות. במהלך הטיפול שואבים דם מהעורק, מעבירים אותו דרך מסנן ומטהרים אותו מרעלים שונים. הדם המסונן חוזר אל הגוף באמצעות מחט המוחדרת אל הווריד. החזרת הדם לגוף מתבצעת בקצב של כ‭300-‬ סמ"ק בדקה.

 

אלא שבמהלך הטיפול שעברה האישה ניתקה מזרועה המחט שהייתה אמורה להחזיר את הדם המסונן לגוף. בעקבות כך זרם הדם החוצה במקום להגיע בחזרה לגופה.

 

ההסבר לכך שהתקלה הקטלנית לא התגלתה בזמן על ידי הצוות הרפואי: מדו"ח ועדת הבדיקה של משרד הבריאות עולה כי החולה לבשה סוודר אדום, ובשל כך לא ניתן היה להבחין בצבע הדם שנספג בו. סיבה נוספת: הדם זרם למקום נסתר מעין, מאחורי הכורסה שעליה ישבה החולה. עדויות הצוות הרפואי מצביעות על כך שהחולה איבדה במהלך התקלה כחצי ליטר עד 600 סמ"ק דם.

 

המכונה מתריעה, אבל מאוחר מדי

הצוות הבחין בבעיה רק דקות אחדות לאחר מכן, כאשר מערכת ההתרעה של המכשיר התריעה על ירידה משמעותית בלחץ הדם של האישה. אלא שבשלב זה הייתה החולה כבר מחוסרת הכרה ובמצב של הלם. נוסף על כך סבלה מנזק מוחי. בוצעה בה החייאה, והיא טופלה בעירוי נוזלים. בגלל מצוקת מקום ביחידה לטיפול נמרץ הועברה החולה בינתיים למחלקה פנימית, שם שהתה שישה ימים. בתקופה זו עברה שלושה טיפולי דיאליזה, שהצריכו את טלטולה ליחידת הדיאליזה המרוחקת, ופיתחה זיהום שלא הגיב לאנטיביוטיקה. ביום השביעי לאשפוזה נפטרה האישה מבלי שהכרתה שבה אליה. בעקבות האירוע הקים משרד הבריאות ועדה לבדיקת האירוע. בני משפחתה של האישה טענו בפני הוועדה כי הצוות הסיעודי הגיב באיטיות לצפצופי ההתרעה של מכונת הדיאליזה".

 

עוד טענה המשפחה כי הפרטים שנמסרו לה לאחר האירוע היו סותרים וכי במהלך הטלטולים לטיפולי הדיאליזה שנדרשו לאחר המקרה אירעו תקלות נוספות כמו הפסקת פעולת בלון החמצן שהחולה הייתה מחוברת אליו. הצוות הרפואי שטיפל בחולה בעת התקלה טען בפני הוועדה כי אף שבעת התקלה נכחו בחדר רק שתי אחיות - משום שהשלישית יצאה להביא מכשיר לחדר טיפולים - תהליך ההחייאה שבוצע בחולה עם גילוי התקלה היה מהיר ויעיל.

 

חברי הוועדה קבעו שהחולה הייתה במצב רפואי טוב קודם למקרה וכי חוסר אספקת דם למוח מלווה בירידה בזרימת הדם בשל ניתוק המחט מהווריד והדימום הקשה - הובילו לנזק מוחי בלתי הפיך. למרות חומרת המקרה והעובדה שהאירוע התגלה רק בשלב מאוחר - כשהחולה כבר הייתה במצב של סכנת חיים ואיבדה כמות גדולה של דם - קבעה הוועדה: "מצבת כוח האדם הרפואי במחלקה הייתה מתאימה, חיישני האזעקה של המכשיר מופעלים רק כאשר יש ירידת לחץ דם משמעותית ולא מיד עם התחלת איבוד הדם - ומכאן שתגובת הצוותים הייתה מותאמת למצב".

 

משיבא נמסר: "ועדת הבדיקה לא מצאה דופי בפעילות הצוות הרפואי והסיעודי בשיבא. הדברים נכתבים ומפורטים באופן ברור ומלא בסיכום הדו"ח. בעקבות האירוע המצער פעל הצוות הסיעודי באופן מיידי בשני מישורים כדי למנוע הישנות מקרים מסוג זה: לאחר החדרת המחט יוודאו האחיות שהחיבור תקין. כמו כן הוכנס לשימוש אגד מדבק חזק יותר לקיבוע המחט. במכון הנפרולוגי החולים מטופלים באמצעות מכשור מתקדם עם אמצעי בקרה, והצוות הסיעודי מצוי כל העת בסמיכות למטופלים".