ועדות חקירה - כוסות רוח למת

הוועדות שממנה משרד הבריאות לחקר תקלות, מסיקות מסקנות שלאחר מעשה ומקלות על מנהליו לרחוץ בנקיון כפיים ולהמשיך להתנהל בעיוורון

בשנת 1700 פורסם באיטליה ספר יחיד במינו שכתב ד"ר ברנרדו רמזיני, הרופא הראשון שתיאר במספר כרכים רבי עמודים את הנזקים שנגרמים לעובד בשל חשיפתו לסביבת עבודה עוינת. למשל הצורפים החשופים לאדי כספית, נפחי הזכוכית הפוגעים בריאותיהם ואפילו הובא בספר תיאור של סופר שכף ידו נפגעה בשל כתיבה מרובה בנוצה הדקה, בדומה לאלה הנוקטים שימוש יתר בעכבר המחשב.

 

אולם אחת המסקנות החשובות ביותר אליהן הגיע הרופא, היתה כי "מוטב למנוע את הנזק מאשר לטפל בו לאחר מכן". את הסיסמא הזו לימדו אותנו גם בבית הספר העממי, בו הייתה תלויה על הקיר הכתובת "יפה כוח הזהירות מכוח הריפוי". אלא שתובנות אלו כנראה לא הגיעו לידיעת קברניטי משרד הבריאות. אלה עוסקים בכיבוי שריפות במקום למנוע אותן.

 

הנה התבשרנו השבוע אודות מסקנותיה של ועדת חקירה שבחנה את נסיבות מותו של חולה שנבדק בחדר המיון ונשלח לביתו מספר פעמים. הוועדה קבעה כי יש לשנות את הנהלים! בוועדות הללו חברים רופא או אחות בהתאם לנסיבות המקרה, וכן עורך דין המייצג את החוק ודואג לכך שלא ייפגע איש כתוצאה מן הצדק האמור להראות.

 

במשרד הבריאות פועלים גם נציב קבילות וועדות בדיקה שונות, אך אלו לא עוסקים כנראה בזיהוי כשלים ונקודות תורפה לפני שחלה תקלה. זאת עבודתה של ועדת חקירה.

 

אך ועדה כזו יש להקים ללא קשר לאירועים חריגים, ועליה להיות מורכבת מאחיות ורופאים שמכירים את המתרחש בחדרי המיון. אליהם היו חוברים במקום עורכי דין, מומחי ארגון ושיטות, חוקרים המתמחים בפסיכולוגיה ארגונית וכן מומחי חקר תקלות בדומה לחוקרי תאונות האוויר. אז היה ניתן לגלות את נקודת החולשה במערכת. היה אפשר לשים את האצבע על נקודת התורפה ולהביא לידיעת מנהל בית החולים כי אם לא ישונו הנהלים, אם לא יתווסף רופא או מכשיר צילום או אם לא יציבו רופא בכיר בשעות הלילה בחדר המיון, הרי שתוך פרק זמן נתון יקרה האסון הבא.

 

במעקבים שכאלה שנעשו בבית חולים שהסכים לדרך עבודה זו התגלה כי חולים הנשלחים למכוני ההדמיה נשארים זמן רב ללא השגחה מתאימה. ומבלי שארע אסון הדבר תוקן. היות שבמשרד הממונה אין מדיניות של בטיחות ומניעת תקלות וכשלים רפואיים, כיוון שהגישה לבטיחות היא הגישה הפאסיבית שעבר עליה הכלח כבר לפני מספר שנים, מסתמכים על דיווח וחקירה לאחר מעשה. מקבלים תלונות וחוקרים אותם.

 

אלא שהדיווח על תקלות לוקה בחסר ושעור הדיווחים נמוך בעשרות אחוזים ממה שקורה במציאות. יתר על כן, חקירת אירוע כמו אלה שפורסמו מחדר המיון בעפולה, נעשית באותה חוכמה שלאחר מעשה. לאחר שחברי הוועדה יודעים כבר את התוצאה, בעקבות כך המסקנות מעוותת והלקחים (שינוי נהלים) טובים מאוד לתקלה שכבר ארעה אך לא למניעת התקלה הבאה.

 

המסקנות של ועדות כאלה אינן מעיקות מבחינה תקציבית על משרד הבריאות. הן מסתכמות בהמלצה לדין משמעתי, או פיטוריה של אחות או שינוי לא מהותי בנוהל.

 

מסקנות של ועדה אקטיבית המצביעה על הצורך בתיקון, בהוספת מכשור או כוח אדם עלולות להעלות דרישות תקציביות ובעיקר עלולות להצביע על המשרד כאחראי לכשל במקום לקבל על מגש את ראשו של רשלן זה או אחר. ולכן נמשיך לקרוא את הידיעות המסעירות כפי שקראנו אך השבוע מהעמק והגליל.

 

פרופ' יואל דונחין, מנהל היחידה לבטיחות החולה, המרכז הרפואי הדסה עין כרם