דו"ח חקירת תאונת הרכבת בק.גת: הנהג אשם

חודשיים לאחר שהוגש לידי מנכ"ל משרד התחבורה, מתפרסם היום דו"ח חקירת תאונת הרכבת הקטלנית בקרית גת, בה נהרגו שבעה בני אדם. הוועדה מצאה כי נהג רכב ההסעות, יעקב ישורון, הוא האשם הבלעדי בתאונה הקשה. עם זאת, נמצאו ליקויים גם בהתנהלות הרכבת ומשטרת ישראל

שחר הזלקורן פורסם: 23.11.10, 19:18

"נהג סביר היה מונע את התאונה". כך קובעת ועדה שמינה משרד התחבורה, לבדיקת תאונת הרכבת הקטלנית ליד קריית-גת באוגוסט האחרון, שבה נהרגו שבעה בני אדם. הוועדה קובעת כי נהג הרכבת והתצפיתנית שהוצבה במפגש הכביש-מסילה פעלו כשורה, וכי מערך התמרורים והרמזורים במקום תואם את ההנחיות. בכך מטילה הוועדה את האשמה באופן בלעדי על נהג המיניבוס. זאת, למרות שהנהג לא נחקר על-ידי חברי הוועדה.

דו"ח ועדת הבדיקה המלא (קובץ וורד)

"הנהג נסע כלפי הרמזורים המהבהבים לנגד עיניו במשך לפחות 16 שניות", כותבים חברי הוועדה בדו"ח המלא, שהגישו לשר התחבורה. "משך זמן כזה, מול ארבעה רמזורים מהבהבים, הוא די והותר להאטה נורמלית, הדרגתית ושגרתית לחלוטין, ולעצירה בטוחה לפני המפגש... נהיגה כזו מעידה על שאננות לנעשה בדרך שלפניו מצד הנהג, עוד לפני הגיעו למצב החרום שאליו נכנס".

תוצאות התאונה הקטלנית (צילום: אבי רוקח)

ראוי להזכיר כי בתחילת החודש הוגש נגד נהג המיניבוס כתב אישום, בגין גרימת מוות ברשלנות. עורך דינו של הנהג אמר עם הגשת כתב האישום כי "מרשו כופר באשמה. כל אדם אחר שהיה נוסע באותו מקום, היה מגיע לאותה תוצאה".

הנהג הוא האשם הבלעדי?

למרות הקביעה החד-משמעית כי הנהג הוא האשם הבלעדי, מדו"ח הוועדה עולה כי נמצאו ליקויי תשתית במקום התאונה, וכן בעיות שונות בהתנהלות הרכבת והמשטרה:

גודש תמרורים: "התימרור שלקראת המפגש מתערבב בתימרור הכביש כאתר-עבודות. בנסיבות מסוימות השילוב עלול לגרום לקושי בהבחנה בתמרורים המזהירים מפני מפגש".
בעיית הצל: "בשעת התאונה, סמוך לשקיעת השמש, כל התמרורים מוצלים ולעומתם הרקע שמסביבם בהיר, ולכן ההבחנה בכתוב בהם קשה מהרגיל".
נראות לקויה: "בשעות מסוימות נוצר קושי בהבחנה בזרוע המחסום מצד הנהגים המתקרבים למפגש".
שגיאת תימרור: "רכבת ישראל לא דייקה בתימרור המפגש. הרכבת השתמשה במחסום (ש)הוראתו: '... מותר לעקוף את המחסום ולהמשיך בזהירות באתר העבודה'. דבר זה אינו מתאים בעליל למפגש רכבת... שגיאת תימרור זו שכיחה במפגשי הרכבת".
דיווח איטי: "הדיווח על אירועי חרום מצד מפקחי-המפגש (תצפיתנים, ש.ה) מצריך זמן ארוך מאוד. משך הזמן שנדרש בפועל להודעת חרום ששידרה מפקחת המפגש, כשהתאונה מתפתחת ומתרחשת בפועל, מגיע ל-12 שניות".
היעדר תיעוד: "ברכבת לא מותקן מכשור לתיעוד מלא ומפורט של אירועים בתא הניהוג, או לתיעוד תוואי הנסיעה. כדי להגיע לחקירה מקפת ומעמיקה של כל אירוע - ולא רק תאונות - נחוץ מידע שאינו מנוטר כיום על-ידי הרכבת".
ידע חסר: "רמת ההכשרה והידע של חוקרי התאונות ברכבת טעונה שיפור... התברר כי לחוקרים אין הכשרה בבדיקת חלקו של רכב שאינו רכבת וכן של נהגו. ידע כזה חיוני לבדיקה מלאה של נסיבות תאונות".
אין אכיפה: "על אף העובדה ששבירת מחסום סגור על-ידי רכב מהווה תאונה לכל דבר, עם פוטנציאל לתאונה חמורה, והיא מהווה עבירת תנועה חמורה - לא נקטה המשטרה עד כה צעדים נגד נהג מעורב, למעט במקרים בודדים".
כמעט תאונות: מבדיקת חברי הוועדה עולה עוד כי במפגש שבו אירעה התאונה, נרשמו חמש שבירות מחסום ו-18 אירועים המוגדרים "חריגים" - עצירה מתחת למחסום, עצירה על המסילה, או חציית המחסום באור אדום. כל זאת, במשך כשנה וחצי לפני התאונה.

מחדל ההפרדה המפלסית

להתייחסות חמורה במיוחד זוכה ההפרדה המפלסית במקום התאונה, שבנייתה החלה לפני כחמש שנים. "מעדויות וממסמכים שהציגו בפני הוועדה בעלי התפקידים מהרכבת והחברה הלאומית לדרכים, עולה כי בינואר 2006 החלו העבודות להפרדה המפלסית. ההפרדה הייתה אמורה להסתיים - על-פי החוזה - כ-14 חודשים מתחילת העבודה, דהיינו בחודש מרס 2007".

אלא שלמרות התאריך שנקבע בחוזה, העבודות התנהלו בעצלתיים: "לצורך בניית הגשר, היה צורך בהעתקת קו מתח גבוה", כותבים חברי הוועדה. "ב-12 בינואר 2006 פנתה הרכבת לחברת החשמל על מנת שיעתיקו את הקו. קו המתח הועתק בנובמבר 2009, לאחר משא ומתן עם חברת החשמל". בסופו של דבר, ההפרדה המפלסית נחנכה רק שלושה שבועות אחרי התאונה הקטלנית: "העבודות להקמת ההפרדה המפלסית נמשכו 56 חודשים, במקום 14 חודשים. במילים אחרות - העבודה נמשכה בפועל פי ארבעה מהתכנון".

להגביר את האכיפה

הדו"ח - שהוגש למנכ"ל משרד התחבורה, יעקב גנות, כבר לפני כחודשיים וחצי - כולל מספר רב של המלצות. בין השאר, ממליצה הוועדה כי הרכבת "תשדרג את תפקיד התצפיתנים, באופן שלתצפיתן תהיה אפשרות או אף חובה להשפיע גם על נהגים". בכך מתייחסת הוועדה לעובדה כי התצפיתנים אמורים לבדוק את כביש הגישה לרכבת מרגע סגירת המחסום, ולהתמקד בכך ולא ברכבת המגיעה.

הוועדה גם ממליצה להגביר את האכיפה הסמויה במפגשי כביש-מסילה, וכן להתקין מצלמות "לניטור אי-ציות לרמזור במפגש ועבירות אחרות". עוד ממליצה הוועדה על בחינה של נושא התימרור במפגשי כביש-מסילה, ושיפור נהלי הדיווח על מקרי חירום ברכבת ישראל.

יש לציין כי במהלך עבודתה, נסמכה הוועדה בעיקר על מידע שהועבר לה מהרכבת, מע"צ ומהמשטרה. כך למשל, הוועדה ראיינה 10 בעלי תפקידים - שבעה עובדי רכבת ישראל, שני עובדי מע"צ, ומתכנן הקו מטעם הרכבת.

"נאמץ כל המלצה"

מרכבת ישראל נמסר בתגובה לממצאי הדו"ח כי "החברה תאמץ כל המלצה שיכולה לתרום, ובכלל זה פעולות אשר כלולות בהמלצות הוועדה והחלו עוד טרם התאונה המצערת. עם זאת, שילוב כל הגורמים הנוגעים לנושא - ובכלל זה גורמי האכיפה - הכרחית לטיפול בשיפור רמת הבטיחות, בפרט לצמצום רמת העבריינות בקרבת המסילה בכלל ובמפגשי מסילה-כביש בפרט".