כיסוי חדש לחולים בסרטן: מה מציעות הקופות?

התחרות בביטוחים המשלימים של קופות החולים ממשיכה: ה"כללית" השיקה כיסוי מיוחד לחולים אונקולוגים. בנוסף היא מעלה את גובה ההחזר בסל ההריון, והוסיפה כיסויים חדשים על אבחונים דידקטיים וחיסונים לנוסעים לחו"ל. השוונו לקופות האחרות

מדי שנה אנו נחשפים לטיפולים חדשניים בתחום ריפוי הסרטן. טיפולים שיכולים להציל חיים, אבל עלותם גבוהה והחולים לא תמיד מסוגלים לממן אותם מכיסם. לשם כך מציעות קופות החולים מגוון של ביטוחים משלימים המציעים כיסויים שונים (ולא רק בתחום האונקולוגיה אלא לכלל מצבים שונים). קופת חולים "כללית" הודיעה היום שתוכנית "כללית מושלם-פלטינום" מתרחבת ומציעה כיסוי חדש וייחודי להתמודדות עם מחלת הסרטן, ללא תוספת פרמיה.

 

עוד כתבות בערוץ הבריאות:

• אז הבטיחו: 5 הטריקים בביטוח המשלים בקופ"ח
• משרד הבריאות יעשה סדר בביטוחים המשלימים
• דו"ח: 80% עלייה ברכישת ביטוחי בריאות פרטיים

 

• ומה אומרים הסטודנטים על גזירות האוצר? התעדכנו בפייסבוק של ynet

 

התוכנית, שתיכנס לתוקף ב-1.5.2013, מציעה לחולה ולמשפחתו חבילה הכוללת, בין היתר, תוספת על זו הקיימת, של החזר כספי עבור ניתוחים פרטיים בארץ או בחו"ל בגובה 100 אלף שקלים וכן להחזר של עד 40 אלף שקלים עבור ניתוחים בארץ. הכיסוי יאפשר למבוטח לבחור את המוסד בו יבוצעו הטיפולים הנוגעים למחלה והן את הרופא המטפל.

 

כמו כן, מבוטחי התוכנית יהיו זכאים להחזר נוסף לקיים של 10,000 שקלים עבור שירותים שאינם בסל הבריאות כגון: ייעוץ רפואי, טיפולים פסיכולוגים, רפואה משלימה, ייעוץ תזונה פרטי, שמירה על חולה, הוצאות נסיעה, אביזרי עזר תומכים לבית ועוד - כל אלה, בנוסף לזכויות הקיימות בתכניות הכללית-מושלם וכן תכנית הפלטינום.

 

הכיסוי ניתן למימוש עד שנתיים ממועד קבלת האבחנה. ההחזר עבור ניתוחים בגובה 75% מהוצאה בפועל עד הסכומים הנקובים 40 אלף שקלים לניתוח בארץ ו-100 אלף שקלים לניתוח או טיפול בחו"ל ו-10,000 שקלים לכיסוי הוצאות שונות. במידה וחלילה חלה המבוטח בסוג סרטן אחר, יוכל להפעיל את הכיסוי שוב.

 

בנוסף מציעה התכנית ליווי והכוונה של המטופל על ידי צוות רפואי שיכלול: אחות אונקולוגית, עובד סוציאלי, ורופאים במגוון תחומים אשר יעניקו למטופל יעוץ רב תחומי. יכוונו וילוו את המטופל בסוגיות הקשורות לטיפול במחלה, זכויותיו מול מגוון הממשקים ועוד. השירות יינתן באמצעות מכון מור בפריסה ארצית מלאה תמורת השתתפות עצמית, חד פעמית, של 500 שקלים.

 

הכיסוי החדש מצטרף לכיסויים נוספים הקיימים כיום ב"כללית" מושלם ופלטינום:

• הבראה לאחר טיפולים אונקולוגים - 7 ימים בהשתתפות עצמית של 1260 שקל.
• החזר על פאה - 85% מהוצאה בפועל עד תקרה של 1350 שקל.
• החזר על שתלים 3,000 דולר בגובה 50% מהוצאה בפועל בתוכנית מושלם זהב, 6,000 דולר בגובה 90% מהוצאה בפועל בתוכנית הפלטינום.
• התייעצות עם רופא מומחה ב-100 שקל ברשת הרופאים של המושלם או במסלול החזר 80% עד כ-600 שקל.
• חוות דעת שניה בחו"ל - החזר של 1000 דולר.
• 20 טיפולי רפואה משלימה בהנחה של 60% בכללית רפואה משלימה.
• קולונוסקופיה וירטואלית בהשתתפות עצמית של 500 שקל.
• בדיקת פאפ - בהשתתפות עצמית של 28 שקלבדיקה.
• בדיקת CT ראות בהשתתפות עצמית של 350 שקל.
• אחות פרטית עד 10 ימים לאחר הניתוח החזר של 85% מהוצאה בפועל עד סכום 428 שקל.

 

 

בנוסף לכיסוי החדש להחזר על ניתוחים פרטיים במסגרת כללית מושלם זהב (אל הסכומים הללו יתווסף הכיסוי בפלטינום) - קיימים ההחזרים הבאים: במקרים של ניתוח מציל חיים בחו"ל שאין לו חלופה בארץ מעניק המושלם, מעבר לזכאות בסל, 100,000 דולר. באשר לניתוח פרטי בארץ, בפני לקוחות המושלם עומדים שני מסלולים לביצוע ניתוח פרטי בבית חולים פרטי מתוך רשימת הניתוחים הכלולה בסל השירותים:

1. במידה והלקוח בחר לבצע ניתוח על ידי רופא מנתח שבהסדר (מעל ל-600 מנתחים), הוא יבוצע בתשלום השתתפות עצמית נמוכה על פי סוג הניתוח, בית החולים והרופא הנבחר לביצוע הניתוח.
2. במידה והלקוח בחר לבצע ניתוח על ידי רופא מנתח שאינו בהסדר, הניתוח יתבצע בבית חולים פרטי, והלקוח יהיה זכאי לקבל החזר כספי קבוע מראש, הכולל את כל הוצאות הניתוח.
3. בנוסף, קיים החזר על אביזרים מושתלים על ניתוחים שנעשים עם מנתחים בהסכם שעומד על 50% מהוצאה בפועל עד 3,000 דולר.

 

מבוטחי פלטינום יהיו זכאים להחזר של עד 200% למימון ההוצאות הרפואיות ממחיר הניתוח הנקוב במחירון משרד הבריאות. הכיסוי כולל גם החזר על הטסה רפואית עד לסכום של 10,000 דולר וכיסוי שהות עבור מלווה עד לסכום של 120 דולר ליום, לתקופה של 45 ימים. מסלול נוסף למבוטחי מושלם פלטינום כולל בחירת מנתח פרטי שנמצא בהסדר וביצוע הניתוח בבית חולים פרטי הנמצא בהסדר. המבוטח ייהנה מתעריף מוזל שעומד על 25% מהשתתפות העצמית הנהוגה בתוכנית הזהב הנעה בין עשרות שקלים בודדים ועד תקרה מקסימאלית של 1500 שקל, גם לניתוח מורכב מאוד. כמו כן, לרשות המבוטח עומד החזר על אביזרים מושתלים בסה"כ 90% מהוצאה בפועל עד 6,000 דולר.

  

לאומית

בבדיקה נמצא כי קופ"ח "לאומית" מעניקה למבוטחים, טיפולים מיוחדים, לרבות טיפול במחלת הסרטן, בעלות של 150,000 דולר מעבר לזכאות הסל. כמו כן, מציעה הקופה למבוטחיה החזר כספי עבור ניתוחים בארץ. כשהמבוטח בוחר ברופא דרכו הוא מעוניין לבצע את הניתוח, הוא זכאי לקבל טופס 17 עבור בית החולים כך שעלות הניתוח היא נמוכה ביותר. כיסוי זה מאפשר לבחור את המנתח ואת המוסד המטפל ללא בעיה.

 

באשר לאיבחון/טיפול, חלק ניכר מהשירותים המפורטים קיים בסל הבריאות וחלק קיים ומכוסה במסגרת לאומית זהב המאפשרת 3 החזרים בשנה בגין ייעוץ/חוו"ד שנייה עד תקרה של 668 שקל לייעוץ. עזרה פסיכולוגית קיימת במסגרת השב"ן בפריסה ארצית ובהשתתפות עצמית של 121 שקל לטיפול עד 24 טיפולים. רפואה משלימה מוצעת ללא הגבלה ובמחירים הנמוכים ביותר מבין כלל קופות החולים, וייעוץ תזונה והוצאות נסיעה לחולים קיימים במסגרת הסל.

 

באשר לליווי המטופל האונקולוגי, זה מתבצע באמצעות המכונים/מחלקות אונקולוגיות של בתי החולים המעסיקים למטרה זו צוות של אחיות, עובדות סוציאליות, רופאים ועוד. בנוסף, קיימות בלאומית עובדות סוציאליות אשר גם הן אמונות על מתן מידע למיצוי זכויות. מעבר לכך, מבוטחי לאומית סיעוד זכאים לליווי של עו"ס המטפלת באופן אישי בסיוע מיצוי הזכויות מול המוסד לביטוח לאומי וגורמים נוספים - כל זאת ללא עלות.

 

מאוחדת

גם קופת החולים "מאוחדת" מציעה לכלל האוכלוסייה בכלל ולחולים אונקולוגיים בפרט, את השירותים הבאים:

• בדיקות אונקוגנטיות - זכאות לביצוע בדיקות לגילוי גנים סרטניים של מחלות קשות בהשתתפות עצמית של 221 שקל.
• ניתוחים בבתי חולים פרטיים בארץ.
• טיפולים רפואיים בחו"ל - זכאות לניתוחים (מאלה המנויים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי) במרכזים רפואיים מתקדמים, הקשורים עם מאוחדת בהסכם ללא כל השתתפות עצמית.
• ייעוץ וטיפול פסיכולוגי וייעוץ תזונתי.
• זכאות לחות דעת נוספת בארץ ובחו"ל כשהרופא הינו "רופא מומחה" המופיע ברשימה, השיפוי הוא בגובה 85% עד תקרה של 563 שקל - עד 3 חוות דעת בשנה למבוטחי מאוחדת עדיף. במאוחדת שיא השיפוי הוא בגובה 85% עד תקרה של 614 שקל - עד 4 חוות דעת בשנה.
• כמו כן, במסגרת מאוחדת עדיף, ישנה זכאות לרכישת פאה נוכרית, גובה השתתפות מאוחדת בשיעור 50% עד תקרה של 1500 שקל. כמו גם בדיקות מעבדה בבית המבוטח בהשתתפות עצמית של 55 שקל.

 

 

מכבי

"מכבי" מפעילה כבר כמה שנים שירות ללא תשלום לחולים במחלות קשות (בעיקר חולי סרטן ודיאליזה) במסגרתו ישנה מתאמת שירות מתוך מכבי שמטפלת בכל הבירוקרטיה עבור המטופל, מסייעת לו בקביעת תורים והקדמת בהתאם לצורך, מקשרת בינו לבין עובדת סוציאלית ואחות אונקולוגית.

 

חברי מגן זהב במכבי זכאים להחזרים משמעותיים עבור אביזרים מושתלים בניתוחים בחו"ל ובארץ - החזר בגובה 83% ועד תקרה של 15,881 שקל. ב"מכבי שלי" ישנה זכאות להחזר נוסף עבור חלק מהאביזרים עד לתקרה של כוללת של 25,000 שקל (כולל בתוכו את ההחזר של מגן זהב).

 

מכבי אף מציעה החזר של עד 150,000 דולר לניתוחים וטיפולים בחו"ל אשר לגביהם ישנו מיעוט ניסיון בארץ. כמו כן, מציעה מכבי החזר של 85,000 דולר על הבאת מנתח זר לארץ.

 

באשר לטיפולי רפואה משלימה, במכבי שלי ניתן צ'ק של 1000 שקל אחת לשלוש שנים, שניתן להשתמש בו לצרכי טיפולים משלימים בעלויות נמוכות. בנוסף מציעה מכבי יעוץ תזונתי פרטי.

 

הכיסויים החדשים: לא רק לחולים האונקולוגים

בנוסף, הודיעה ה"כללית" על שירותים חדשים שיכנסו לתוכנית:

• הרחבת כיסוי קיים - סל הריון: גובה ההחזר ללקוחות כללית מושלם פלטינום בגין הוצאות ושירותים הנוגעים להיריון וללידה יגדל לסכום של 5,000 שקל בגובה 75% מההוצאה בפועל (במקום 3,000 שקל) למימוש על פי בחירה.
• אבחונים דידקטיים ופיסכודידקטיים: מגיל 6 ועד גיל 18 בהשתתפות עצמית של 550 שקל לאבחון דידקטי והשתתפות עצמית בגובה 950 שקל לאבחון פסיכו דידקטי. (לאבחונים המבוצעים במכוני ההסדר).
• בדיקות קשב וריכוז: בדיקות TOVA, BRC, MOXO, בהשתתפות העצמית של 50 שקל בלבד לבדיקה, במכונים שבהסכם.
• חיסונים לנוסעים לחו"ל במרפאות ההסדר בעלות של 20 שקל לחיסון (יש לציין שקיימים חיסונים שעלותם נמוכה יותר). הייעוץ יינתן בחינם.

 

במסגרת סל ההריון, מעבר להרחבת הכיסוי המצויינת, שירותי בריאות "כללית" מציעים בדיקת שקיפות עורפית כשהזכאות למבוטחות מושלם זהב פעם אחת לכל הריון בהשתתפות עצמית בסך 220 שקל. מבוטחות מושלם פלטינום זכאיות להשתתפות עצמית נמוכה בגובה 110 שקל. סקירת מערכות מוקדמת/מאוחרת -מבוטחות מושלם זכאיות לסקירה אחת לכל הריון (מוקדמת או מאוחרת) בהחזר של 50% מההוצאה בפועל, ולא יותר מ-585 ש"ח. מסלול ההסדר בהשתתפות עצמית של 114 שקל לסקירה. מבוטחות מושלם פלטינום זכאיות לבדיקה בהשתתפות עצמית נמוכה בסך 57 ש"ח בלבד.

 

בדיקת מי שפיר/סיסי שליה במסגרת כללית מושלם היא בזכאות לבדיקה אחת עבור כל הריון, עד גיל 34 כולל במסלול החזר של 75% מההוצאה בפועל ולא יותר מ-1,413 שקל, במסלול הסדר של השתתפות עצמי בסך 570 שקל. מבוטחת שגילה הוא 35 ומעלה תקבל את השירות במסגרת סל השירותים הבסיסי. מבוטחות תוכנית הפלטינום זכאיות להשתתפות עצמית נמוכה בסך 285 ששקל. כמו כן, מציעה הקופה בדיקות גנטיות טרום לידה, ליווי במהלך הפרייה, הכנה ללידה, הבראה ליולדת, קורסי הנקה, סדנאות ועוד - כאמור, כל הזכאויות האלה מוצעות כבר עכשיו בטרם הרחבת הכיסוי.

 

סל הריון ולידה בקופ"ח "לאומית" מציע הטבות לכל מבוטחת בהריון בסך של כ-5,900 שקל בגובה 80% מההוצאה בפועל לפי הפירוט הבא: סקירת מערכות מוקדמת - החזר עד 546 שקל. סקירת מערכות מאוחרת - החזר עד 728 שקל. שקיפות עורפית - החזר של עד 363 שקל. מי שפיר - החזר של עד 2,337 שקל. סיסי שלייה - החזר של עד 1,457 שקל. הכנה ללידה - החזר של עד 303 שקל. ייעוץ הנקה - החזר של עד 161 שקל.

 

 

באשר לאבחונים: אבחון דידקטי - השתתפות עצמית של 489 שקל. TOVA - השתתפות עצמית של 243 שקל ו-MOXO - השתתפות עצמית של 170 שקל. באשר לחיסונים, לקוח "לאומית" רשאי לגשת לכל מרפאת מטיילים ולקבל ייעוץ וחיסונים, כשההחזר הוא עד 80% מההוצאה בפועל ולא יותר מ-850 שקל.

 

ב"מאוחדת" מציעים בסל ההריון מבחר של בדיקות עם החזרים בשיעור של עד 75%, לרבות בדיקות לנשים מתחת גיל 35 בהריון, למשל, בדיקת מי שפיר או סיסי שיליה אצל ספק שבהסכם, בהשתתפות עצמית של 614 שקל, סקירת מערכות מוקדמת בשליש הראשון להיריון, במכון שבהסכם, בהשתתפות עצמית של 123 שקל. סקירת מערכות מורחבת (במקום בסיסית) בשליש השני להריון בהשתתפות עצמית של 28 שקל - אלו ניתנים למבוטחות במאוחדת עדיף, מאוחדת שיא מציעים סכומים גבוהים יותר. מי שהופנתה למכון חיצוני תהיה זכאית להחזר של 75% מהעלות ועד 1,251 שקל.

 

בדיקת TOVA או BRC המיועדת לגילאים 5-18. השתתפות העצמית היא בסך 215 שקל. כמו גם התחייבות לטיפול מפוצל של שני שלבים (עם ובלי ריטלין). ניתן לקבל את שתי הבדיקות גם יחד בכפוף לדרישת נוירולוג. לגבי חיסונים ותרופות לנוסעים לחו"ל (לא נדרשת תקופת המתנה) ישנו החזר הוצאות על התייעצות רפואית עד סך של 35 דולר וכן שיפוי של 75% מעלות החיסון .

 

בסל ההריון ב"מכבי שלי" ניתן החזר בגובה של 6,000 שקל, עד 50% מההוצאה בפועל (2,000 שקל להריון עד שלושה הריונות). סל זה ניתן בנוסף לזכויות הרבות שניתנות לחברות "מגן זהב" ובהן סקירת מערכות מוקדמת ב-114 שקל ומאוחרת ב-229 שקל, בדיקות גנטיות ב-91 שקל לבדיקה. כמו כן, ניתן לבצע בדיקת מי שפיר לבנות 35 ומעלה בבי"ח פרטי בהשתתפות עצמית, עם בחירת מדקר ועוד זכויות רבות.

 

אבחונים דידקטיים ופסיכו דידקטיים ב"מכבי שלי" ניתנים גם לבני 18 ומעלה, למעשה מגיל 6 ומעלה. אבחון דידקטי בהשתתפות עצמית של 600 שקל ואבחון פסיכו-דידקטי בהשתתפות עצמית של 1200 שקל. מבחנים ממוחשבים לקשב וריכוז ניתנים לחברי "מכבי שלי" ב-20 שקל למבחן, ניתן לבחור בין TOVA, BRC, MOXO. ניתן לממש גם זכאות נוספת (שניה) במגן זהב למי שזקוק לכך על פי כללי מגן זהב בהשתתפות של 300 שקל. חיסונים לנוסעים לחו"ל - חברי מכבי שלי זכאים לייעוץ חינם ו-20 שקל לחיסון במרפאות שבהסדר.

 

חשוב לציין כי למצטרפים חדשים, לכל קופה באשר היא, יכולה להיות תקופת המתנה למימוש הזכויות - יש קופות שמאפשרות הצטרפות לתכניות מסויימות ללא המתנה. לרוב מדובר בתקופה הנעה בין 0-12 חודשים ולכן חשוב לבדוק את הנושא לפני ההצטרפות. בנוסף, תכניות שונות מציעות תוספות של החזרים בהתאם לתכנית אליה מצטרפים - כלומר, ישנם החזרים מסויים בתכנית הבסיס ועוד החזרים בתכניות הנוספות.

 

בכל מקרה, חשוב לדעת, לפני הצטרפות לתכניות קופות החולים השונות, למה אתם זכאים בסל הבריאות הממלכתי כדי לוודא מה מציעה לכם תכנית הביטוח בקופת החולים בנוסף לקיים.