באירוע במרס האחרון התכונן הטייס של הבואינג 737 לנחיתה, אלא שהעייפות הכריעה אותו. ברגע האחרון, המערכות האוטומטיות מנעו תאונה אווירית קשה. המטוס, שעל סיפונו היו 173 נוסעים, החל בנחיתה, ובגובה של 800 רגל בלבד מעל לפני השטח הופעלה התראה על כך שהגלגלים לא הורדו. המטוס המריא מחדש, ולאחר הקפה מעל שדה התעופה חזר לנחיתה נוספת וזו הסתיימה בשלום.
זה תקופה ארוכה שטייסי צי 737 של אל על מתלוננים על מחסור בכוח אדם ועל עייפות מצטברת. התלונות אף הובילו לפני שלושה חודשים לשביתת טייסי החברה. דו"ח חוקר התאונות הראשי במשרד התחבורה קבע כי במקרה שאירע במרס הטייס לא ישן מספיק לפני הטיסה.
בחקירתו סיפר הטייס כי הוצב לטיסה רק ארבע שעות וחצי לפני האיסוף לשדה התעופה, וכי ביום שקדם לה היה בהדרכה. "לאורך כל הטיסה הייתי עייף, גם בשלב ההנמכה לנחיתה", הודה הקברניט בחקירתו. הקצין הראשון בטיסה סיפר כי הצליח לישון שעתיים בלבד לפני היציאה לטיסה.
"בצי 737 של אל על, לאורך השנים ובאופן בולט יותר בשנתיים האחרונות קיים עומס עבודה רב המתבטא במספר רב של טיסות לכל איש צוות", קבע עו"ד רז בדו"ח שפרסם. "חלק ניכר מהטיסות מתחיל או מסתיים בשעות הקטנות של הלילה. הרכב טיסות כזה מאתגר את אנשי הצוות, מאחר שהאפשרות לנוח לאחר טיסה מוגבלת".
העובדה ששני הטייסים לא פסלו את עצמם מלטוס באותו היום הביאה לכך שצוות האוויר איבד את יכולת ההתמצאות במרחב, והעריך את הגובה והזמן לנחיתה בצורה שגויה. "חייבים לשאול את הטייסים בצורה מפורשת: 'האם אתה כשיר לבצע את הטיסה הזו?'", המליץ רז למנכ"ל אל על. בנוסף נקבע כי יש לרענן את תקנות הטיס בכל הקשור לשעות השינה של הטייסים.