זה היה מוות שאפשר היה למנוע עם קצת יותר תשומת לב. לפני כחודשיים הגיעה לבית־החולים "שערי צדק" בירושלים אישה בשנות החמישים לחייה, שנזקקה לניתוח אלקטיבי (ניתוח שאינו דחוף) לטיפול בגלאוקומה.
מדובר במחלה שבה ניזוק עצב הראייה כתוצאה מלחץ תוך־עיני גבוה. בניתוח יוצרים בעין מערכת חלופית לניקוז נוזלים על מנת להוציא נוזלים מתוך גלגל העין ובכך להוריד את הלחץ התוך־עיני ולהחזירו לרמה רגילה. מדובר בניתוח פשוט יחסית, אך אם הבעיה אינה מטופלת היא עלולה לגרום לעיוורון.
במהלך הניתוח נותנים למטופל אנטיביוטיקה נוזלית מסוג ציפרופלוקסצין. אולם האישה שהגיעה לבית־החולים סבלה מאלרגיה חמורה לסוג זה של אנטיביוטיקה - והדבר היה ידוע. בתיקה הרפואי היה כתוב כי לאחר שהוזרקה לה התרופה בעבר, היא נכנסה למצב של הלם אנפילקטי: תגובה קשה כתוצאה מאלרגיה שגורמת לפגיעה בתפקוד הלב, ירידה בלחץ הדם, בלבול, חרדה, אובדן הכרה ובמקרים מסוימים למוות.
למרות זאת, בשלב מסוים לקראת סוף הניתוח, החליט ככל הנראה ד"ר בן־ציון סילברסטון, מנהל יחידת הגלאוקומה בבית־החולים, להזריק שתי טיפות אנטיביוטיקה מסוג ציפרופלוקסצין לעיניה של המטופלת. "תוך שתי דקות האישה נכנסת לשוק אנפילקטי וביצעו בה החייאה ממושכת", סיפרה אחת מעובדות בית־החולים שהייתה עדה למקרה, "האישה הועברה לטיפול נמרץ, ולאחר ימים ספורים היא מתה".
ממשרד הבריאות נמסר: "בית־החולים דיווח על המקרה למשרד הבריאות והוא נמצא בבדיקה".
מבית־החולים "שערי צדק" נמסר: "בבית־החולים אירע אירוע טרגי שבמהלכו נפטרה המנוחה. מיד כשהתבררו העובדות לאשורן - כיומיים לאחר האירוע - זומנה המשפחה למנהל בית־החולים, אשר יידע אותה בכל עובדות המקרה ללא כחל וסרק וללא שמץ של טיוח.
"בנוסף, בית־החולים דיווח על האירוע מיידית למשרד הבריאות, והקים מיידית, בברכת משרד הבריאות, ועדת בדיקה בראשות גורם חיצוני בלתי תלוי, מי שהיה סגן מנהל מינהל רפואה במשרד הבריאות. הוועדה גיבשה לאחרונה את מסקנותיה, והמלצותיה מועברות בימים אלה למשרד הבריאות. המשפחה הוזמנה לקבלת המסקנות וההסברים. בית־החולים משתתף בצערה העמוק של המשפחה ועומד איתה בקשר הדוק".