הנחיות חדשות לטיפול בחולים סופניים: "לא לבצע החייאה בכל מחיר"

הלשכה לאתיקה של ההסתדרות הרפואית פרסמה אתמול מסמך הנחיות חדש לטיפול בחולים חשוכי מרפא. בין היתר, עוסק נייר העמדה בסוגיות בטיפול בילדים, מבוגרים וקשישים וקובע לראשונה: החייאה אינה פעולה שצריכה להתבצע אוטומטית בכל חולה

לא כל אדם חייב לעבור החייאה בערוב ימיו: כך קובע מסמך הנחיות חדש של הלשכה לאתיקה של ההסתדרות הרפואית. המסמך שפורסם כעת לראשונה, עוסק בסוגיות שונות בחולים חשוכי מרפא, ומנחה כיצד על הרופאים לפעול במקרים של המתת חסד, הנשמה מלאכותית, וטיפולים בחולים סופניים. על מסמך ההנחיות דיווחה ההסתדרות הרפואית (הר"י) באתר האינטרנט שלה לרופאים.

 

ד"ר תמי קרני, יו"ר הלשכה לאתיקה, כתבה בדברי ההסבר לנייר העמדה: "בשנים האחרונות נשאלתי מספר פעמים אודות דילמת ההחייאה בחולים חשוכי מרפא. השאלה נבעה בחלקה מתחושת החמלה לחולה, בעוד ההחייאה היא חסרת תוחלת וההחלטות הרפואיות נעשות לפעמים מסיבות לא ענייניות".

 

קיראו עוד

מדריך: כל הסידורים שצריך לעשות במקרה של מוות

מחקר מגלה: מה אנחנו חושבים לפני המוות?

כשהסוף מגיע: מה באמת קורה לנו בזמן המוות?

  

לדברי ד"ר קרני, רופאים רבים חוששים מפני תביעות משפטיות המובילות להיענות יתרה לבקשות המשפחות או הקרובים המלווים את המטופל. קרני מוסיפה כי לעתים יש יצירת אשליה שבחלקה היא תולדה של שיטוט באינטרנט: "המטופלים והמטופלות והקרובים להם מחפשים מידע על המחלה בתקווה למצוא את 'פרח לב הזהב' אשר ירפא את היקרים להם. כמו כן, יש הבטחות לתרופות 'מצילות חיים' - הגדרה מסחרית מוכרת היטב כשמדובר בתרופות יקרות אולם היא חסרת תוכן מקצועי". זאת לצד, "אובדן האמון במקצוענות ובכוונות הטובות של הרופאים".

 

היא מוסיפה ואומרת: "כל אלה ועוד גורמים לביצוע בדיקות וטיפולים שידוע לנו כי אינם עוזרים לשם הארכת החיים ועלולים לפגוע באיכות החיים. בלתי נמנע גם, כי עקב תופעות הלוואי, פעולות מסוימות עלולות אפילו לקצר את תוחלת החיים. גם הבירור והטיפול חסר התוחלת פוגע בזכות המטופל לסדר ענייניו בטרם לא יהיה מסוגל, ומונע מיקיריו את הזכות להיפרד ולהמשיך חייהם כראוי".

 

 

ד"ר קרני התייחסה גם לנושא המתת החסד, עליו אוסר החוק הישראלי: "המתת חסד מהווה עבירה פלילית ואין אנו תומכים בהמתת חסד. בדיונים המקדימים עסקנו בהבנה ובהכרה כי חולי ומוות מהווים פרק בחיי האדם, ואל לנו לעצום עיניים ולהתעלם מחוויות אנושיות קשות אלו.

 

"כאשר המטופל יכול עדיין להביע את רצונותיו, או הוריו - כאשר מדובר בילד, או מיופה הכוח - ניתן לקבל החלטות טיפוליות משותפות", מציינת קרני, "אולם הבעיה מחריפה כאשר איננו יודעים כיצד המטופל רואה את המשך ניהול מחלתו והמשפחה מביעה את רצונותיה. לעתים אנו שומעים רצונות סותרים של בני משפחה שונים, אשר לא מייצגים את דעת החולה".

 

החייאה אינה פעולה אוטומטית

ד"ר קרני התייחסה גם לפעולת ההנשמה וההחייאה בחולה הסופני, פעולה שלא תועיל לא תאריך חיים ולא תשפר את חייו של החולה הנוטה למות: "נבנתה אשליה בציבור הרחב וכן בציבור המטפלים, כי כל אדם בסוף חייו חייב לעבור הנשמה מלאכותית (אינטובציה). המילה 'החייאה' בקרב הציבור הרחב, משמעותה להחזיר לחיים אדם מת. משפחה שצריכה לענות על שאלה כזאת, לרוב תשיב: 'כן!', ולו רק משום שעלולים לטעות ולחשוב כי בתשובה ל'לא לבצע החייאה' גרמו למות האבא, האמא, או כל אדם יקר.

 

"הנשמת החולה לא תמיד תאריך את חייו ובתנאים מסוימים עלולה אף להיחשב כנזק, כיוון שהתועלת לא עולה על הכאב ואי הנוחות למטופל. שימוש לא נחוץ ולא יעיל במתקנים, בציוד וכן הלאה, עלול לפגוע במטופלים האחרים אשר הטיפול לא זמין עבורם, ואילו היה זמין היו מחלימים. על פי עקרון ה"צדק החלוקתי", שיקול הדעת המקצועי צריך להוביל את הרופאים להחלטה הנכונה, אם מדובר בעזרה נשימתית, לתקופה שבה החולה יתגבר על הבעיה הרפואית. במקרה זה אין ספק כי חייבים להנשימו. אולם, אם הפעולה לא תפתור הבעיה הרפואית ואולי אף תגרום למוות - אין הצדקה לבצעה.

 

 

טיפולים לחולים אונקולוגיים

מסמך ההנחיות מתייחס גם לחולי סרטן ולטיפולים האונקולוגיים בחולים הסופניים. לדברי ד"ר קרני, כאשר קיים נזק מתופעות הלוואי של הטיפול בחולים והוא אינו יפתור את הבעיה הרפואית, על הרופאים לאמץ את העיקרון "קודם כל לא להזיק". כאשר יש חשש כי עצם הטיפול יקצר את חיי המטופל, אסור לבצעו.

 

"בטיפול במחלות אלו יש לשלב טיפולים פליאטיביים - טיפולים אשר מטרתם איננה ריפוי מהמחלה אלא הקלה על סימנים וסימפטומים שמהם סובל החולה, כגון כאב, בחילה, הקאות חוזרות, הפרעה בשינה ועוד. השיקולים כאן לעניין נזק מול תועלת הם בדיוק כמו בעבודה הרפואית היומיומית.

 

"קשה לנו בני התמותה להשלים עם המוות", הוסיפה ד"ר קרני. "אך החולי, הגסיסה והמוות הם חלק בלתי נפרד מהחיים. כל שנייה בחיי אדם יקרה. תפקיד הרופא הוא למנוע סבל ולאפשר לחולה וליקיריו פרידה מכבדת, כאשר הגענו לגבול היכולת המקצועית שלנו. מכשלה מרכזית אחרת העומדת בפני הרופאים היא העובדה שקשה עד בלתי אפשרי לקבוע במחלות מסוימות מתי החולה הוא חשוך מרפא".

 

 

חוק החולה הנוטה למות: מה צריך לדעת?

"החולה הנוטה למות" הוגדר בחוק באותו שם שחוקקה הכנסת ב-2005. מדובר באדם שסובל מבעיה רפואית חשוכת מרפא ושתוחלת חייו הצפויה אינה עולה על 6 חודשים, גם אם יקבל טיפול רפואי.

 

חוק "החולה הנוטה למות" מסדיר את המקרים והתנאים בהם אדם בישראל רשאי לקבוע איזה טיפול רפואי הוא יהיה מוכן לקבל, אם בכלל, במידה שייקבע כי הוא מתאים להגדרת החולה הנוטה למות.

 

החידוש בחוק, שהוא למעשה הרחבה של חוק קודם מ-1996, הוא שהפעם החוק מאפשר לאדם להביע את רצונו מראש לגבי טיפול רפואי עתידי בו, אם וכאשר ייקבע שהוא חולה הנוטה למות.

 

על פי החוק, הרופאים ימלאו את רצונו, רק אם יגיע למצב בו אינו יכול לקבל החלטות בנוגע לטיפול בו או למצב בו אינו יכול להביע את רצונו, כמו בגלל פגיעה ביכולתו לתקשר עם הסביבה.

 

למעשה, החוק מאפשר לאדם, גם בהיותו בריא, להשאיר הנחיות בכתב (הנקראות "הנחיות רפואיות מקדימות") לצוות הרפואי לגבי הטיפול שיסכים לקבל או שירצה שלא לקבל, במידה שיהיה חולה הנוטה למות, ושאינו יכול לקבל החלטות בזמן אמת ביחס לטיפול המוצע לו.

 

כך, החוק מאפשר לחולה לסרב לטיפול להארכת חייו גם אם לדעת הצוות הרפואי אין לכך הצדקה. הצוות הרפואי מחויב על פי החוק לכבד את רצונו של "החולה הנוטה למות", ולאחר שהוכח רצונו של המטופל מעבר לספק סביר.

 

בשנת 2016 דחתה הכנסת בקריאה טרומית הצעת חוק המציעה לחולים בוגרים הנוטים למות מרשם רופא לתרופות הרדמה במינון קטלני. סגן שר הבריאות ליצמן אמר על ההצעה "זה רצח, ראינו אנשים שהרופאים אמרו שהולכים למות – והתעוררו". על פי אותה הצעה, חולה סופני בגיר יהיה רשאי לבקש מרופאו האישי מרשם לתרופת הרדמה במינון ממית, אותה ייטול באופן עצמאי.

 

הצעתו של ח"כ עופר שלח להמתת חסד שנדחתה:

 

 

כיצד מתבצעת הבקשה שלא להאריך חיים?

על פי החוק, אדם שמלאו לו 17 שנים והוא כשיר לקבל החלטות בקשר לטיפול הרפואי בו, יכול, לאחר שקיבל הסברים רפואיים מלאים על מצבו הרפואי ועל הטיפולים האפשריים למצבו, לתת הנחיות רפואיות מקדימות בכתב על גבי "טופס הנחיות רפואיות מקדימות". הטופס ימולא בעזרת והדרכת רופא או אחות מוסמכים.

 

החולה הנוטה למות יחתום בחתימת ידו על גבי הטופס בפני שני עדים, שחייבים להיות נוכחים יחד במעמד החתימה. העדים אינם יכולים להיות אנשים שיש להם אינטרס כלכלי או אחר. רופא או אחות יכולים להיות עדים.

 

מתן ההנחיות הרפואיות המקדימות מחייב את נותן ההנחיות להיות מסוגל לחתום את שמו בעצמו. במקרה שאינו מסוגל בשל מחלה או מום, הוא רשאי להטביע את אצבעו במקום המיועד לחתימה, במקום חתימה בכתב ידו. אם החולה אינו מסוגל להניע את ידו בעצמו לצורך חתימה או הטבעת האצבע, כמו במקרה של שיתוק הידיים, הוא רשאי לתת הנחיות בעל פה בנוכחות שני עדים שיתעדו את הנחייתו.

 

במשרד הבריאות הוקם מאגר מידע בו ניתן למסור את ההנחיות הרפואיות המקדימות מבעוד מועד. כך בקשתו של כל אדם תישמר, וייעשה בה שימוש במקרה שיגיע האדם, חלילה, למצב שבו הוא נוטה למות.

 

אם החולה הנוטה למות הוא קטין שטרם מלאו לו 17 שנים, ואינו נחשב ככשיר לקבל החלטות בקשר לטיפול הרפואי שבו, המוסמכים לקבל החלטות בעניינו הם הורי הקטין, אפוטרופוס של הקטין או וועדה מוסדית. החוק קובע כי זכותו של קטין להשתתף בקבלת החלטה לגבי הטיפול הרפואי בו אם הוא מודע למצבו וכשיר מבחינה שכלית ונפשית.

 

אם קיימת אי הסכמה בין הקטין עצמו לבין הוריו או הרופא האחראי לטיפול בו, קובע החוק שבמידה שהקטין רוצה שחייו יוארכו – דעתו היא הקובעת, בכל מקרה ובכל גיל, ויש לפעול על פיה.

 

ומה בנוגע לבקשה להפסקת החיים באופן פעיל, כלומר ניתוק ממכונות ההחייאה (המתת חסד אקטיבית)? החוק בישראל אינו מתיר הפסקת חיים אקטיבית. עם זאת, בית המשפט רשאי במקרים מסויימים לאשר הפסקת חיים.

 

ואלה ההנחיות שפורסמו לציבור הרופאים:

1. המטופל במחלה חשוכת מרפא ישוחח עם הרופא על שאיפותיו וציפיותיו מהטיפול, מול יכולות מציאותיות של הרפואה ויגדירו את מטרות הטיפול.
2. הרופא ישקול ויחליט על המשך הבירור והטיפול הנכונים ביותר עבור החולה, על פי הנחיות עדכניות בתחום המומחיות הרפואית, הידע המקצועי ונסיונו כרופא.
3. יישקלו יתרונות מול תופעות לוואי בלתי רצויות. המשך טיפול שאיננו יעיל וחסר תוחלת, עלול לפגוע בחולה ואפילו לקצר ימיו.
4. המטופל מהמלווים המשמעותיים בעיניו ישותפו בנתונים הרפואיים במלואם מוקדם ככל האפשר, על מנת לאפשר הבנה, הסתגלות למצב וקבלת החלטות נכונה למטופל.
5. על הרופא נאסר להסתיר או ליפות את מצב המחלה והיעדר טיפול מרפא, על מנת לשמור את האוטונומיה של המטופל.
6. הרופא יהיה מודע לערכים האישיים שלו עצמו, ויוודא מהם ערכי המטופל. בכל עשייה או אי עשייה יהיה ער לשיקולים אלה בעת קבלת החלטות לגבי מטופליו החולים במחלות חשוכות מרפא.
7. הרופא יאתר בסביבת העבודה שלו גורמים מקצועיים מתחומים שונים להתייעצויות שוטפות. בעיקר חשובה התייעצות כאשר קיים חוסר התאמה בין שיקולים מקצועיים, בקשות המטופל והערכים האישיים של הרופא.
8. הרופא ישאף לכיוון החלטות עקרוניות לגבי טיפול במחלה חשוכת המרפא כדי שיתקבלו, מבעוד מועד, על ידי המטופל והמטפלים בו, כאשר עדיין יש פנאי למחשבה תחילה, בטרם אשפוז.
9. הרופא המטפל בילדים, נאמנותו צריכה להיות בראש ובראשונה לטובת הילד. יחד עם זאת, ההורים הם המטפלים האחראים לילד וחשוב לטפל בסבלם ברגישות יתרה. במצבים החריגים שבהם חושש הרופא כי האפוטרופוסים אינם משרתים את טובת הקטין - יש לנקוט באמצעים חוקיים.
10. הרופא יפנה לטיפול משפר איכות חיים כאשר הטיפול האחר הוא חסר תוחלת. כלומר: הפניה לטיפול פליאטיבי כנדרש במצבים שונים.

  

מדי שנה עשרות אלפי ישראלים מביעים את רצונם להימנע מהארכת חיים מלאכותית, המכונה גם "המתת חסד פאסיבית". מנגד, המתת חסד אקטיבית, שבה מנתקים חולה ממכשירי ההחייאה, אסורה בישראל, אלא במקרים מיוחדים.