פרופ' שוקי שמר, אנחנו ביום הכיפורים של מערכת הבריאות? ''חד–משמעית לא. עכשיו אנחנו רואים עד כמה היא חלק מהחוסן הלאומי''

בשיחה עם שמעון שיפר מספר פרופ' שוקי שמר, מאנשי מערכת הבריאות הוותיקים והבכירים בישראל, על היחסים בין הדרג הפוליטי למקצועי, על השיטה הנכונה לניהול משבר רפואי, וגם מדוע חמלה היא כלי בסיסי ברפואה

פרופסור יהושע (שוקי) שמר מכהן כיום כיו"ר רשת בתי החולים אסותא. בעבר כיהן כמנכ"ל משרד הבריאות ומנכ"ל קופת החולים מכבי. הקים את ועדת סל התרופות והיה יו"ר וחבר בה, ופרופסור מן המניין לרפואה פנימית בפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל־אביב. שמר שירת בצבא כקצין רפואה ראשי והשתתף לאורך השנים במשלחות הצלה בינלאומיות מטעם ישראל. הוא נשוי ואב לחמישה.

 

פרופסור, אני רוצה לשאול אותך משהו בתור הצעיר מבין כולנו פה בשיחה.

 

“מי צעיר? אני בן 72”.

 

גם אני.

 

“אבל אנחנו צעירים. צעירים ברוח. אני מרגיש ועובד כמו בן 18”.

 

קראתי השבוע מאמר של פרופ’ עמיה ליבליך שבו היא כתבה, "אני נידונה למוות משום שאני מוגדרת כמבוגרת". אני לא חושב שזה מפריע לי, אבל נראה שההגדרה הזאת שלפיה מבוגרים מעל גיל 60 צריכים להיות מבודדים מפריעה להרבה אנשים. מה דעתך על זה?

 

“מה לעשות. זאת המציאות כדי להתגבר על המגפה הנוראית הזו. אנחנו רק בפתח המערכה. בראש משרד הבריאות עומד מנכ”ל, משה בר סימן טוב, שמקבל החלטות נכונות והוא מוביל את המערכת עם כל הבעיות שישנן, והבעיה הגדולה היא במבחן הביצוע. אבל בוא נדבר רגע על נושא הקשישים. תראה, הווירוס הזה, הוא מאוד־מאוד מידבק וקטלני. דבר אחד ברור, שהוא קטלני יותר לאוכלוסייה – אני לא אוהב לקרוא לה הקשישה – המבוגרת. כשרואים את הסטטיסטיקה העולמית, בערך 70 אחוז מהנפטרים הם מעל גיל 60. לכן, יש מקום להגן על האוכלוסייה הזאת ביתר שאת.

 

“כשמדברים על גיל, אני טוען שזה משהו שהוא לא ביולוגי, הוא משהו פונקציונלי ופיזיולוגי. אני חושב שאסור לוותר על הגילים האלה. כי גם אנשים בגילי 60, 70, 80, 90, יש להם חיים. יש להם משפחות. צריך להגן עליהם ואסור לוותר עליהם. זאת הסיבה שהמיקוד הוא לאוכלוסייה היותר מבוגרת, את כל המשאבים הכלכליים מקדישים כדי לא לוותר בעיקר על אוכלוסייה זו".

 

אבל אתה שומע קולות שאומרים, רק רגע, 80, 70, ממילא אתם כבר בסוף הדרך, ולכן אם נידרש להחלטה מוסרית, אז עדיף לנו קודם כל להציל את האנשים שעד גיל 60. מה אתה אומר?

 

“קודם כל, כרופא, אני לא יכול אפילו לשמוע את זה. אנחנו לא שם. אנחנו עוד לא שם ברמה היום, בוודאי היום, וגם הנתונים בעולם כבר מתחילים להראות שלא הולכת להיות מגפה אפוקליפטית. אני חושב שבעת הזו צריך לטפל ולהציל כל אדם בכל גיל. הוויתור מראש על האוכלוסייה הוא טעות מוסרית ובוודאי הוא טעות רפואית. נכון שכבר מתחיל דיון ציבורי על מי אפשר לוותר ואת מי לא להנשים. אנחנו לא שם ואני מקווה שלא נגיע לשם".

 

***

 

כשאני קורא את קורות החיים שלך, אין ספק שזה באמת משהו נדיר. שילבת בחיים שלך רפואה, ניהול, הוראה, צה”ל, המחקר שכתבת על ניהול מצבי אסון. יש לך איזה לקח שאתה נושא איתך לגבי מה שמתרחש?

 

“תראה, אני מצוי בנושאים של רפואת אסון כבר 40 שנה, אני חי את זה מאז שהייתי ראש ענף רפואת אב”כ בחיל הרפואה. מדינת ישראל, גם כוחות הביטחון וגם מערכת הבריאות, ידעה שמתארים כאלה יכולים להיות. אני חושב שלמשל מל”ח, משק לשעת חירום, מכין את עצמו בדיוק לסוג כזה של משבר.

 

"יש ביקורת על כך שמערכת הבריאות לא הכינה את עצמה למצב כזה. אי־אפשר להכינה. אין מדינה בעולם שיכולה להכין את עצמה למתאר כזה שקורה אחת למאה שנים. כאילו, מה? תארו לעצמכם שמראש היינו רוכשים אלפי מכונות הנשמה ומיליוני מסכות והיינו מכינים בתי חולים לחירום. כל החומרים שאנחנו מדברים עליהם הם חומרים שאינם בני תוקף לעד. היו משקיעים במשך השנים עשרות מיליארדים לבטלה. לכן מה שחשוב הוא שבתחילת אירוע מהסוג הזה מוציאים את כל הפק”לים, ההוראות, ההנחיות, כל מה שהכנו בזמן שלום, לומדים ומתקנים מה שצריך. ואז צריך לרכוש את כל הציוד ולייצרו ולהכין את כוח האדם להתמודד עם זה”.

 

אני שומע מקולך שבעצם אתה תתנגד לכל הקריאות שכבר עולות אצלנו, להקמת ועדת חקירה ממלכתית שתשאל אם המערכת הכינה את עצמה לתרחישים כאלה או לא.

 

“אני חושב שבטח בעת הזו לא יורים בתוך הנגמ”ש. תמיד אפשר לעשות בדיקה שלאחר מעשה, אבל כרגע השאלה הזאת מבחינתי לא רלוונטית. אני מחזק את מערכת הבריאות. אני חושב שהיום, מתחילת המערכה, הם עושים דברים נכונים. עם כל הבעיות שישנן, עם כל החוסרים. יכול להיות שפה ושם אולי הייתה טעות, אבל המדיניות הכללית היא נכונה. אתה יודע, תמיד יש אנשים שיעבירו ביקורת. אני לא מהאנשים האלה בשלב הזה. בכל מקרה צריך להפיק לקחים לא רק על המדיניות אלא בעיקר על הביצוע בקצה. עם זאת, אני מקווה שההתייחסות לבניית מערכת בריאות אופטימלית, ללא קשר לקורונה, תשתנה והיא תקבל בעתיד את המשאבים שהיא זקוקה להם כחמצן".

 

אנשי הרפואה מטפלים בחולי קורונה. מה אתה אומר על זה?

 

"תשמע, מי שבוחר מקצוע מהסוג הזה צריך להירתם למחויבות לא מותנית, זוהי השליחות וזו הדרך שבחרנו. איש צבא צריך להילחם, ואז הוא מסכן את עצמו. ואנשי רפואה, אנחנו הרי כל יום, גם בשגרה, מטפלים באנשים עם זיהומים, עם מחלות קשות שאפשר להידבק בהן. מובן שאת כל זה צריך לעשות בתנאים אופטימליים ועם מיגון שהוא סביר. צריך להעריך את זה מאוד. אנשים נפלאים.

 

"ראינו שהציבור מוחא כפיים לצוותי הרפואה במרפסות וטוב שעשו את זה, כי צריך לחזק את האנשים האלה. יש התכנסות ראויה להערצה ואנשים עובדים יום ולילה. אני היום מלא הערצה לרופאים ולצוותי הרפואה על עבודתם המסורה וההקרבה האישית, ובעומק ליבי גם מקנא בהם. אנחנו באסותא אשדוד הקמנו בתוך כמה ימים שתי מחלקות לטיפול בחולי הקורונה עם - אני לא רוצה לקרוא לזה התלהבות - אבל באמת מחויבות של כולם ללא שום הסתייגות”.

 

עצה: איך מתמודדים עם המושג הזה, פחד מוות?

 

“זה משהו מאוד אישי”.

 

איך אתה מתמודד עם זה?

 

“תראה, אדם במהותו הוא סתגלני. אם הייתי אומר לך לפני שלושה חודשים שנהיה במחזה הזה, אם הייתי אומר לך שרחובות ניו־יורק, לונדון, מילאנו, ברצלונה, יהיו ריקים, היית אומר לי, שוקי, אתה מטורף. אתמול ראיתי תמונות שלא האמנתי. חייתי בארה”ב חמש שנים גם בתקופה שהיית כתב בקול ישראל. אני מכיר את המקומות האלה. לפעמים אתה צובט את עצמך ושואל אם זה אמיתי. אבל בסך הכל אנשים הם סתגלנים. כשאתה מסתכל על כלל האוכלוסייה, יש האחוזים הבודדים שהם בפאניקה וצריך לטפל בהם ויש את האחוזים הבודדים בקצה השני שאומרים, אה, לי זה לא יקרה. אבל כלל האוכלוסייה נמצאת במצב של דריכות – וטוב שכך. אני נמצא ממש באמצע. הנושא של המוות לא מעסיק אותי. המוות הוא חלק מהחיים, אבל אני לא חי בתחושה הזאת. יכול להיות שזה בגלל שאין לי זמן לחשוב על זה. כי אני אדם מאוד פעיל מהיקיצה ועד השינה. אני אדם אופטימי ואני רואה את החיים ממשיכים וזהו”.

 

כשאתה מסתכל על המערכות שפעלת בהן, על שרי בריאות ועל ממשלות, מנקודת ההשקפה שלך, מה אנחנו צריכים לחשוב על המערכת? הרי שרים לא נבחרים לפי התאמה, הם נבחרים על פי הפשרה הקואליציונית. יש לך איזו נקודת מבט עליהם לאורך השנים?

 

“יצא לי בתפקידיי השונים בשתי קדנציות במשרד הבריאות לעבוד בכפיפות ובאופן ישיר עם שישה שרי בריאות ואני מכיר אותם מכל הגוונים. זאת הפוליטיקה. זאת המציאות של ניהול מדינה. מה שחשוב הוא שהדרג המקצועי חזק, מקצועי, והמערכת הפוליטית נותנת לו לעבוד ולהפעיל את השיקולים המקצועיים שלו, מתוך הבנה של ניהול מדינה. אנשי הבריאות דואגים לבריאות הציבור. אנשי הכלכלה והאוצר דואגים למשק, וטוב שכך. בסופו של דבר המערכת הפוליטית צריכה לגשר בין התפיסות השונות כדי למקסם בסך הכל את חיי המדינה. התפקיד העיקרי של שר הבריאות הוא להשיג הכי הרבה משאבים למערכת ולעצב מדיניות משרד עם המנכ”ל וצמרת המשרד".

 

אתה משמש זה שנתיים כיו”ר המועצה המנהלית של בנק ישראל. מה דעתך על המצב במשק?

 

“אנחנו לא עוסקים בנושאים מוניטריים אבל אני יכול לומר לך משיחות וגם מתדרוכים של נגיד בנק ישראל, שהוא בא ואומר שאנחנו נכנסים למערכה הזאת עם משק חזק ויציב. צריך לעשות הכל שגם נצא מזה כמה שיותר גבוהים כדי לנוע הלאה”.

 

בעצם, מה שאתה אומר לי הוא שהמערכת המקצועית מבטיחה לישראלים שזה בכלל לא משנה מי עומד בראשות הממשלה או מי השרים. המערכת המקצועית מכל הכיוונים, בריאות, אוצר, נגיד בנק ישראל, הם מבטיחים לנו שהעסק עובד פה. זה נכון?

 

“בהחלט זה משנה. השרים מייצרים את המדיניות על פי חוות דעת מקצועיות ויש גם גוונים פוליטיים. למשל – חוק ביטוח בריאות ממלכתי שיזם חיים רמון ושינה את מערכת הבריאות. היו ויכוחים אם מנכ”ל משרד הבריאות צריך להיות רופא או לא. אני חושב שכאן נוצרה סיטואציה מאוד מעניינת, שמנכ”ל משרד הבריאות שהוא כלכלן במקצועו הוא אדם מצוין, איש מקצוע יוצא מהכלל. הוא רואה את המערכת בכללותה, אבל הוא דואג למערכת הבריאות, מתוך זה שהוא גם מבין את ההסתייגויות של אנשי האוצר. יכול להיות שזה צירוף מקרים שיצר מצב שבראש המערכת נמצא אדם שמגלה מנהיגות שלוקחת את כלל השיקולים מתוך זה שהוא חייב לדאוג למערכת הבריאות”.

 

אתה בעצם לא מקבל את אלו שמגדירים את המצב כיום הכיפורים של המערכת.

 

“חד־משמעית לא. עכשיו אנחנו רואים כמה מערכת הבריאות היא חלק מהחוסן הלאומי. רק לפני שמונה חודשים, בכנס הרצליה, דיברתי על בריאות כחוסן לאומי וחלק מהאנשים אולי הרימו גבה, מה קשור בריאות וחוסן לאומי. השקעה בתשתיות של בריאות היא לא הוצאה מבחינתי, היא הכנסה. בריאות זה חלק מאוד־מאוד גדול ממרכיבי החיים שלנו. החלק החזק של מערכת הבריאות הוא ההרכב האנושי של הרופאים וצוותי הרפואה. בוודאי שצריך לשפר את התשתיות ולתגבר את צוותי הרפואה בסדר גודל גדול".

 

אבל הביקורת על הצפיפות בבתי החולים ועל העבודה האינסופית של רופאים ומתמחים היא בעצם אינדיקטור שמשהו חולה במערכת.

 

“אם אתה מוביל אותי לשיחה על מערכת הבריאות לפני המשבר אז אני יכול לומר לך שבמשך שנים היא לא זכתה לתשומת הלב הראויה. מערכת הבריאות של לפני הקורונה סבלה מהיעדר משאבים, תשתיות, גם מבניות, גם של בתי חולים, גם של מחלקות, גם של כוח אדם. שנים אני אומר שצריך להציף את מדינת ישראל ברופאים. הרי עד לפני המשבר הזה 500 רופאים ישבו בבית. איך זה יכול להיות? כאשר אתה מסתכל על בתי החולים, על המחלקות הפנימיות שבהן שוכבים אנשים בפרוזדור. דיברתי עם הרבה מקבלי החלטות ואמרתי שאני חושב שצריך לחוקק חוק שאשפוז בפרוזדור זאת עבירה פלילית. בוודאי שאי־אפשר לעשות את זה באבחת קולמוס, אבל לאורך נניח חמש שנים צריך להיערך כך שלא יהיו חולים בפרוזדור".

 

הדבר הזה לא רק מתבטא בתוספת מיטות. הרי גם אם תבנה עוד חדרי מיון ולא יהיה מספיק כוח אדם – לא נגיע לזה.

 

“זה הכרחי ולא רק זה. הייתי קורא למשרד הבריאות ‘משרד הבריאות והחמלה’, הקצאת משאבים מתאימים הייתה מאפשרת מימוש ערכים של חמלה בטיפול. כי הטיפול הוא לא רק טכני פיזי. אני לא חושב שאדם, בוודאי לא הזקנים שמשכיבים אותם בפרוזדור, צריכים לסיים כך את חייהם”.

 

***

 

אני מנפגעי המערכת, כך אני חש, בכל מה שקשור לחמלה. אני חוויתי את זה. ראיתי את זה בקריסתה של חברתי הנהדרת רחלה שיפר. אני מרצה בבתי ספר לרפואה ואני נתקל בשתי גישות. גישה אחת אומרת, חמלה חפש בבית, בין החברים שלך. "אני לא אחראי על החמלה", אמר סטודנט סטנדאפיסט שהשתתף באחת ההרצאות שלי בטכניון. "יש לי זמן מוקצב. שבע דקות לחולה". מה אתה אומר?

 

“אני חושב שזה דבר איום ונורא. חמלה היא הבסיס למקצוע הרפואה. דיקן בית הספר לרפואה בירושלים, פרופ’ דינה בן יהודה, אמרה כשהיא נכנסה לתפקידה, ‘רופאים שלא מלמדים אותם חמלה, לא יהיה להם את זה’. חמלה זה לא רחמים. זו הזדהות עם הסובל והיא בבסיס העשייה שלנו. יכול להיות שאותו סטנדאפיסט לא הבין את משמעות המילה. אם אתה לא מזדהה עם הסובל, אתה לא יכול לטפל בו נכון. אתה לא מסתכל לו בעיניים. אתה מטפל בו דרך המחשב. חמלה היא אבן יסוד מרכזית בעבודה הרפואית”.

 

הודיתי לך מאוד בעבר ואני אודה לך שוב, על שהבטחת לי להפיץ את הכתבה שכתבתי על מה שקרה לי עם חברתי לחיים, שהייתה באמת אישה נהדרת ואצלה זה היה אחד הדברים הכי חשובים, לגלות אמפתיה ואחריות.

 

“הקמתי באסותא לפני כשש שנים בית ספר למקצוענות. השתתפו עד כה יותר מ־3,000 עובדים, לא רק רופאים ולא רק אחיות וטכנאים, גם אנשי מנהלה ופועלי ניקיון וכולם יושבים יחד בקבוצות מעורבות ואנחנו דנים איתם איך צריך לבצע את התפקיד. אנחנו מדברים על מקצוע הרפואה וכל מי שנמצא במערכת הבריאות, בכל תפקיד שהוא, שייך לצוות שצריך לגלם שליחות, אלטרואיזם, ואנחנו מדברים על חמלה, אמפתיה ועל כבוד האדם ופרטיותו, על אינטגריטי ועל אחריות. המאמר שלך הוא חלק מהרצאת הפתיחה שלי. שני שקפים שמדברים על שמעון שיפר ובת זוגו והאם כך צריכה להתנהל המערכת. הדברים האלה נכנסים ללב. אתה רואה שינוי בהתנהגות האנשים. שינוי אמיתי”.

 

אחד הדברים שכל כך הכו בי: תגידו שלום. בבוקר מגיע ראש המחלקה עם כל המתמחים והוא מדבר לא אל החולה, אלא מדברים עליה ואפילו לא שלום. שלום.

 

“נכון. אז אני רוצה לומר לך, לפני שלוש שנים התחלנו בקמפיין. לקחנו שחקנים מקצועיים ועשינו קמפיין של אמירת שלום. הצוות זה לזה. הצוות לחולים. הצוות לבני משפחותיהם. לפי דעתי אמירת שלום היא ביטוי לקשר, לאחווה, ביטוי שמוריד מחיצות ומקרב לבבות".

 

***

 

פרופסור, נחזור לקורונה. תומאס פרידמן כתב החודש ב"ניו יורק טיימס" מאמר שבו הוא מחלק את העולם למה שנקרא לפני הספירה ואחרי הספירה – לפני הקורונה ואחרי הקורונה. אתה באמת חושב שהעולם שאנחנו נחווה כשהכל יהיה מאחורינו יהיה שונה?

 

“אני חושב שהוא יהיה שונה אולי בהיערכות הפילוסופית שלו, אבל החיים חזקים יותר מכל דבר. אנחנו מכירים את זה שאחרי נניח מלחמות גדולות, החיים נכנסים לשגרה. אין לי ספק שבשנים הקרובות האירוע הזה, שהוא אצל חלק מהאנשים טראומטי, אצל חלק הוא איזשהו חלום בלהות ואצל חלק איזושהי מציאות לא מובנת, ילווה אותנו. ואז כמובן השאלה היא מה יקרה למערכות הכלכליות בעולם. אם הן ימשיכו לפעול נכון, אז אני חושב שלא ינקוף הזמן והחיים ימשיכו כהרגלם. אני לא חושב שהעולם במהותו הולך להשתנות. הלוואי והוא ישתנה. הלוואי והוא ישבור מחיצות. הלוואי וזה ישבור שנאות. הלוואי ונגיע למצב שבו גם אויבים יבינו שבסוף יש משהו שהוא משותף לכולם. אולי האויב הזה המשותף לכולם, הלוואי והוא יפיל מחיצות ויקרב לבבות".

 

עד לפני חודשיים אמרו לנו שאיראן זה האיום הקיומי היחיד עלינו. איפה איראן היום? אני, בניגוד אליך, לא חושב שכשהכל יחזור האיראנים ימשיכו לשנוא אותנו באותה עוצמה. אבל רציתי לשאול אותך, קראתי מחקר על מגפת השפעת הספרדית ב־1918. הלקח העיקרי על פי המחקר הזה, הוא שבמצבים כאלה צריך לומר את האמת. זה המבחן של ההנהגה, של הרופאים. אתה חושב שבמציאות שאנחנו חיים בה כרגע הישראלים חשופים לאמת? הם מקבלים את האמת?

 

“בהחלט כן. קודם כל אני חושב שהאמת נכונה לכל מצב, זה דבר שמגביר אמון וחברה לא יכולה לחיות בלי אמון, אם זה תא משפחתי ואם זו מדינה.

 

"דבר שני, אם אתה מדבר על המשבר של היום, אני מכיר את המצב, את הנתונים, אני בקשר טוב גם עם מנכ”ל משרד הבריאות ואני מכיר מקרוב מה קורה עם מכבי, ואני אומר שיש שקיפות מלאה לציבור. לא צריך עכשיו להציג מתארים קטסטרופליים, מתארי קיצון. אין טעם. תראה מה שקרה כשבאו לציבור ואמרו שאם לא יתנהגו נכון יהיו פה 5,000 מתים. איזו תבהלה זה יצר. אז אני לא חושב שצריך להגיע למצבים האלה. שקיפות במצב היום צריכה להציג תרחישים ריאליים וכן להצהיר ששאננות תפגע בכולנו. באירוע מסוג זה הסברה היא מרכיב מרכזי ביצירת אמון, ואז תגלה גם את הערבות ההדדית בחברה.

 

"אני חושב שיש שקיפות מלאה לציבור במה שקורה היום ומה שצפוי לקרות בחודשים הבאים, מבלי לזרוע אימה. אין טעם לזרוע אימה כי אז כולנו נקפא ולא נצליח לקיים את היומיום שלנו.

 

“אם אתה משווה אותנו למשל לסין, אני עד היום עדיין לא בטוח שהנתונים משם הם נכונים. הנתונים האפידמיולוגיים שלנו הם מדויקים. במשרד הבריאות טיפלו בימים הראשונים באופן אישי אחד על אחד בכל חולה, מה קרה איתו, מה עם המשפחה שלו, מה שרשרת האירועים שלו, מה שרשרת ההדבקה. אין מדינה בעולם שעושה כזה דבר".

 

תשמע, אני רוצה אותך תמיד ליד ההגה.

 

"אני חושב שהציבור חייב־חייב להישמע להוראות בין שהוא מסכים איתן ובין שהוא לא מסכים איתן. בסופו של דבר חייבים לציית. השמעת דעות? כן. ביקורת בונה? כן. הצעות לשיפור? כן. אבל בסוף יש מי שקובע מדיניות וצריך לקיימה.

 

"יש לנו נהג. הוא מוביל אותנו. צריך ללכת בדרך הזאת ואי־אפשר שאיש הישר בעיניו יעשה. זה בלתי אפשרי ויגרום למצב כאוטי ולמצב שבו המדינה לא יכולה להתקיים".

 

ולסיכום: מה מניע אותך?

 

"אופטימיות, סקרנות וירידה לפרטים בכל אשר אני עוסק".