סרטן במשפחה? בדיקת דם תגלה אם גם אתם בסיכון

האם אתם חוששים שירשתם מהוריכם גנים שיגרמו לכם לחלות בסרטן? בדיקת דם פשוטה יכולה לגלות אם החשש הזה מוצדק ולעתים אף להציל את חייכם. למי כדאי להיבדק ומתי, ואיך מונעים את המחלה אם מתברר שאתם נשאים שלה

מאז ומתמיד היתה מחלת הסרטן מקור לדאגה במשפחתה של נירה (שם בדוי): כמה מבנות משפחתה, ביניהן אמה וסבתה, חלו בסרטן השד וסרטן השחלות, ונירה חששה שגורלה יהיה דומה. לפני מספר שנים הגיעה ליחידה האונקוגנטית שבמרכז הרפואי תל השומר וביקשה לבצע בדיקות גנטיות, שיגלו האם היא נושאת גנים שיגרמו גם לה לחלות במחלה. ואכן, חששותיה של נירה נמצאו מוצדקים: הבדיקה גילתה שהיא נושאת גן שגורם לסרטן שחלות, ועל כן סיכוייה לחלות במחלה גבוהים. הפתרון שהוצע לה: כריתת מניעה של השחלות. בשל גילה הצעיר החליטה נירה להמתין עם הניתוח. לאחרונה עברה כריתת מניעה, שבמהלכה התגלה באחת השחלות גידול סרטני, אבל למזלה הגידול היה בשלב מוקדם, כך שהניתוח הציל את חייה.

 

לא מעט אנשים, שמישהו מבני משפחתם הקרובה חלה בסרטן, מוטרדים מהשאלה האם מדובר במחלה תורשתית, ואם כן, מה הסיכון שגם הם יחלו בה. היות שמדובר במחלה שגילוי מוקדם שלה יכול לחרוץ את גורל החולה, לשאלה הזאת יש משמעות רבה. זאת הסיבה שכבר מאמצע שנות ה-80 החלו חוקרים לבדוק את הנושא.

 

נקודת המוצא היתה, שסוגים רבים של גידולים ממאירים חוזרים על עצמם באותן משפחות, מה שמעורר את החשד שמדובר בנטייה תורשתית. לכן, אם מישהו מהמשפחה חלה בסרטן מסוג מסוים, בניו וקרוביו נמצאים בדרגת סיכון גבוהה לחלות באותה מחלה.

 

בעקבות המחקרים שנעשו בתחום, ולא מעט בזכות פיצוח הגנום האנושי, זוהו כבר כשני שלישים מהגנים הקשורים לסרטן משפחתי. כתוצאה מכך ניתן היום לבצע בדיקות גנטיות, שבאמצעותן אפשר לדעת אם אנשים שבמשפחתם יש סרטן תורשתי נושאים את הגנים שיגרמו להם לחלות באותו סוג של סרטן.

 

כיצד נגרם סרטן?

 

מחלת הסרטן נגרמת בשל שינויים בגנים של התא. "השינויים הללו מתחלקים לשני סוגים: שינויים בתאים שאינם תאי מין, ושינויים בתאי מין", מסביר ד"ר אבי אור-אורטרגר, מנהל המכון הגנטי בבית החולים איכילוב. "85 עד 90 אחוז מהשינויים הם מהסוג הראשון והם נובעים מטעויות גנטיות שנוצרות במהלך התרבות התאים והיווצרות ה-DNA (החומר הגנטי) שלהם ובמפגש של התאים עם גורמים סביבתיים, כמו שמש, עישון וכדומה. כתוצאה מהטעויות הללו, ה-DNA של התא נפגע. שאר הגידולים הסרטניים, בין 5 ל15- אחוזים, נוצרים בשל שינויים בתאי המין, שאיתם אנחנו נולדים, ולכן הם יכולים לעבור מדור לדור".

 

השינויים הללו, שהם למעשה מוטציות, או תקלות תורשתיות בגנים, נקראים "מוטציות של אב קדמון", משום שמייחסים אותם לאב קדמון כלשהו, שהוריש אותם לצאצאיו. רוב המוטציות התורשתיות שנתגלו עד היום היו בגנים הקשורים לוויסות של חלוקת התא, ובעיקר של מנגנוני התיקון של נזקי ה-DNA הצטברות של נזקים כאלה, שפוגעת בפונקציות הבסיסיות של התא - היכולת להתחלק והיכולת להשמיד את עצמו כאשר הוא לא תקין - הופכת אותו לסרטני.

 

המאפיינים העיקריים של סרטן משפחתי-תורשתי הם ריבוי מקרים של סרטן בתוך אותה משפחה, הופעה של ממאירויות שאופייניות למבוגרים אצל אנשים צעירים, ושילוב של מספר גידולים שונים, כמו גידולים בשד הימני והשמאלי, או שני גידולי מעי.

 

"בניגוד למחלות תורשתיות אחרות, כמו המופיליה שמופיעה רק אצל גברים, הממאירויות התורשתיות אינן מבחינות בין גברים לנשים", אומר ד"ר גד רנרט, מנהל המחלקה לרפואת הקהילה ואפידמיולוגיה במרכז הרפואי כרמל, המשמש כמנהל המרכז הארצי לבקרת סרטן בשירותי בריאות כללית. "לעתים נדמה כאילו התקלה מדלגת על דור, אבל היא פשוט לא באה לידי ביטוי. סרטן השד למשל, יכול לעבור מהסבתא לאב, הוא יהיה נשא של המחלה אבל לא יחלה בה משום שהוא גבר, ויעביר אותה הלאה".

 

זה לא אומר שכל מי שנושא את הגן הפגום יחלה בסרטן, אבל אם הוא נשא שלו, הסיכון שלו לחלות גבוה הרבה יותר מזה של אנשים שאינם נושאים אותו. במילים אחרות, מוסיף ד"ר רנרט, אדם כזה סובל ממה שנקרא, "נטיית יתר".

 

אלו גנים כבר זוהו?

 

בין סוגי הסרטן הנפוצים שההרכב הגנטי שלהם זוהה נמצאים סרטן השד, סרטן השחלות, סרטן המעי הגס וסרטן הרחם. "הגנים הראשונים של סרטן משפחתי שנמצאו במחקרים הם של סרטן שד", אומר ד"ר רנרט. "כיום ידוע על שני גנים שביחד אחראים לכ-5 עד 10 אחוזים מכלל מקרי סרטן השד באוכלוסייה היהודית האשכנזית".

 

תפקידם של שני הגנים הוא לזהות נזקים ברצף ה-DNA אבל כאשר הגנים עצמם פגומים, בגלל שינויים שעברו, התא ימשיך להתחלק עם הנזקים, ועם הזמן יוביל תהליך השכפול לצבירת נזקים ומוטציות נוספות בגנים אחרים, מה שבסופו של דבר יגרום לאיבוד שליטה ויהפוך את התא הנורמלי לתא סרטני.

 

הגנים האחראים לסרטן השד הם גם אלו שאחראים להיווצרות כ-30 אחוז ממקרי סרטן השחלות בנשים יהודיות אשכנזיות. הסיכון של נשים הנושאות את הגנים הללו לחלות בסרטן השד או השחלות גבוה ב-50 אחוז מזה של אשה שאינה נושאת אותם. עם זאת, לא כל הנשים הנושאות את הגן יחלו בסרטן, וזאת משום שהמוטציה באותם שני גנים אינה מספיקה כדי לגרום לסרטן השד. אחת הסיבות לכך שנשים נשאיות יחלו במחלה היא שיש אצלן גן פגוע נוסף. גם לסביבה יש השפעה רבה על התחלואה, מה שאומר שרק צירוף של גורמים סביבתיים, יחד עם נטייה תורשתית, הוא שיקבע אם האדם אכן יחלה.

 

עוד גנים שזוהו בוודאות הם אלו שגורמים לסרטן המעי הגס, השני בשכיחותו בארץ. בדומה לקשר בין סרטן שד וסרטן שחלות, הגן שעלול לגרום לסרטן המעי הגס הוא גם זה שעלול לגרום אצל נשים לסרטן רירית הרחם. אלא שכאן, בניגוד לסרטן השד והשחלות, אין הבדל בין אשכנזים לספרדים.

 

ד"ר רנרט: "הסברה היא שכ-10 אחוזים מהממאירויות במעי הגס הן תורשתיות, ואנחנו מסוגלים היום לבדוק נוכחות של מוטציות בגנים האחראים למחלה ולזהות משפחות שהגנים האלה נמצאים אצלן. באחרונה למשל, סיפר לי אחד מעמיתי על משפחה עם 13 ילדים, שבה האב חלה בסרטן המעי הגס וכך גם חמישה מילדיו ושני נכדים. חלק מהבנות באותה משפחה חלו בסרטן הרחם".

 

לצד סוגי הסרטן הנפוצים, זוהו גם גנים הגורמים לכמה סוגי סרטן נדירים יותר, כמו סרטן העין אצל ילדים וסרטן המעי עם פוליפים. ד"ר אור-אורטרגר: "בניגוד לסרטן המעי הגס השכיח, שאינו מלווה בפוליפים, במחלה הזאת מתפתחים במעי אלפי פוליפים. הסיכון של מי שנושא את המוטציה בגן הזה לחלות במחלה הוא כמעט 100 אחוז. לכן מקובל היום לבצע בדיקות גנטיות כבר בגיל ההתבגרות במשפחות שבהן התגלו נשאים של המוטציה, כדי לגלות מוקדם ככל האפשר את אלה שהמחלה כבר התפתחה אצלם. ברוב המקרים החולים מתחילים לפתח פוליפים בגיל ההתבגרות, וחלקם צריכים לעבור כריתת מעי כבר בגיל עשרים".

 

מלבד סוגי הסרטן שהגנים הגורמים להם כבר זוהו, ידוע היום כי גם סרטן ערמונית, סרטן ריאה וסרטן קיבה עלולים להיגרם בשל גנים פגומים, אך עד כה לא זוהו התקלות שגורמות לכך.

 

גן נוסף שגורם למחלת הסרטן זוהה לאחרונה ע"י מספר מדענים. קבוצת חוקרים אמריקנים מאוניברסיטת ג'ונס הופקינס, וביולוגית ישראלית, ד"ר ירדנה סמואלס, הצליחו לגלות את תפקידו המהותי של גֶן PIK3CA בהתפתחות סוגי סרטן שונים. המחקר עשוי להוביל בעוד שנים אחדות לפריצת דרך בריפוי הסרטן.

 

למה כדאי להיבדק?

 

"אחת הסיבות החשובות לביצוע בדיקות כאלה היא הגילוי שחלק מהאנשים בסיכון אינם נושאים את המוטציה", אומר פרופ' איתן פרידמן, ראש היחידה האונקוגנטית במרכז הרפואי תל השומר. "זו תחושה נהדרת לבשר לאדם כזה, שלמרות שבמשפחתו נמצאה המוטציה, הוא עצמו אינו נשא שלה".

 

ד"ר אור-אורטגר: "כשמדובר במחלה כמו סרטן המעי הגס עם פוליפים, שלילת המחלה היא בעלת חשיבות רבה, משום שכאשר מתברר שהנבדק לא ירש את הגן, הוא לא צריך לעבור יותר שום בדיקות מיוחדות. אחרי הכל, נשאי הגן חייבים לעבור בדיקות קולונוסקופיה, שאינן בדיקות נעימות, החל מגיל ההתבגרות".

 

סיבה שנייה, חשובה אף יותר, היא גילוי מוקדם של המחלה אצל אנשים שכן נושאים את המוטציה. כאשר מגלים נשא, הוא נכנס למעקב ועובר בדיקות תקופתיות, כמו ממוגרפיה, קולונוסקופיה וכדומה, לפי סוג הסרטן.

 

ד"ר אור-אורטרגר: "הגילוי המוקדם פירושו לעתים קרובות הצלת חיים. סרטן המעי הגס, למשל, הוא מחלה שניתנת לריפוי. ברוב המקרים אפשר אפילו למנוע אותה על ידי כריתת הפוליפ, לפני שהוא הופך לסרטני, או על ידי כריתת הגידול בשלב מוקדם".

 

ד"ר רנרט: "גם בסרטן שד גילוי מוקדם משמעותי ביותר והוא בהחלט אפשרי, בזכות בדיקת הממוגרפיה, שמגלה את רוב הגידולים בשלב ראשוני. עם זאת, בסרטן שחלות עוד לא הצלחנו למצוא טכניקה יעילה לגילוי מוקדם".

 

לעומת זאת, בסרטן עור מסוג מלנומה, שהגן שגורם לו כבר זוהה, אין טעם בבדיקות גנטיות, משום שהוא גורם רק לכ5- אחוזים מהמקרים, והגילוי המוקדם איננו מאפשר למנוע או לצמצם את המחלה.

 

ד"ר אור-אורטרגר: "ככלל, כאשר הגן הפגום מעלה את הסיכון לחלות בסרטן באחוזים בודדים בלבד, צריך לחשוב טוב אם לספר לאדם או לא, כי ייתכן שביצוע הבדיקה יגרום לו יותר נזק מאשר תועלת. לכן אנחנו מקפידים על ייעוץ מקדים לגבי היתרונות והחסרונות של הגילוי, ואחרי הבדיקה נותנים הסבר לגבי התוצאות. אחרי הכל, אין לנו עניין לגרום לאנשים לחיות 60 שנה בפחד".

 

איך מונעים?

 

ד"ר רנרט: "כשמדובר בנטייה לחלות בסרטן השד והשחלה, אנחנו מנסים להוביל את הנשים במסלול של מניעה התנהגותית, שיקטין את הסיכון שלהן לחלות. אנחנו ממליצים להן להימנע מהשמנה, להקפיד על תזונה עשירה בפירות וירקות, ובעיקר ירקות ממשפחת המצליבים כגון כרוב, כרובית, צנון, צנונית וקולורבי, שנמצא בבדיקות מעבדה שהם הורגים תאי סרטן שד. לנשים בסיכון גבוה גם לא נמליץ לנטול הורמונים מכל סוג שהוא, משום שהם עלולים להגביר את הסיכון לחלות, ונמליץ להן להתרחק משתייה קבועה של אלכוהול, משום שזה מעלה את הסיכון לסרטן שד".

 

ד"ר אור-אורטרגר: "בשנים האחרונות מתפתחת, במקביל למניעה ההתנהגותית, מניעה תרופתית. מדובר במתן תרופות שכאשר הן ניתנות לאנשים בסיכון גבוה, הן מקטינות את רמת הסיכון לחלות. התרופות ניתנות באופן ניסויי לאנשים שנושאים את הגן של סרטן המעי הגס והתוצאות מעודדות. ייתכן שבעתיד נוכל לעצור בדרך זו את התפתחות הסרטן או לפחות להאט אותו".

 

ד"ר רנרט: "המניעה התרופתית דומה במידה מסוימת למתן חיסונים, או למתן תרופה באופן קבוע, כמו אספירין, שמונע התקף לב. כבר היום יש תרופות שמסוגלות למנוע סרטן שד. שתיים מהן, שמשמשות לטיפול בסרטן שד - תמוקסיפן וולידקס - כבר נבחנו במחקר ונמצא שהן מקטינות את הסיכון של נשים בריאות בסיכון גבוה לחלות במחלה. אבל כדי שאפשר יהיה להשתמש בהן בקנה מידה רחב אצל נשים נשאיות יש צורך לבצע מחקרים נוספים".

 

שיטה נוספת היא המניעה הכירורגית, כלומר, כריתה מונעת של שד, שחלות או רחם. ד"ר רנרט: "זוהי שיטת מניעה שאינה מתאימה לכל אחת. כאשר מדובר בסרטן שחלה, הטיפול המונע היעיל ביותר הוא כריתה, משום שזו מחלה שקשה לטפל בה, אין אפשרות למנוע אותה באמצעות שינויי התנהגות ואין דרך יעילה להביא לגילוי מוקדם שלה. עם זאת, אנחנו מציעים את האופציה הכירורגית רק אחרי גיל 35, כאשר את הבדיקה הגנטית משתדלים לבצע סביב גיל 22, מה שמשאיר לאשה בין עשר ל-15 שנה להקים משפחה. כריתת שד מונעת היא נושא מורכב יותר. ראשית, משום שבניגוד לשחלה, שהיא איבר פנימי שבשלב מסוים מאבד את תפקידו, השד הוא איבר שיש לו השלכה רבת משמעות על הופעתה של האשה. שנית, היכולת של הרופאים להתמודד עם המחלה טובה יותר, הידע על גורמי סיכון רב יותר, ואף הגילוי המוקדם וסיכויי ההחלמה טובים יותר".

 

למי כדאי להיבדק?

 

ד"ר רנרט: "כל אדם שיש במשפחתו יותר מקרוב משפחה בדרגת קרבה ראשונה או שנייה, שחלה באותו סרטן (למעט לוקמיה ולימפומה שהגנים שלהם טרם זוהו), נמצא בדרגת סיכון גבוהה לפתח את המחלה ולכן רצוי שייבדק".

 

גם אם יש לכם קרוב משפחה שחלה בסרטן בגיל צעיר יחסית - בין 10 ל15- שנים לפני הגיל הממוצע באוכלוסייה הכללית - יש לראות בכך סימן מחשיד. במצב כזה, גם אם מדובר במקרה בודד במשפחה, צריכות להידלק נורות אדומות ויש לגשת להיבדק.

 

ד"ר אפרת לוי-להד, מנהלת היחידה לגנטיקה במרכז הרפואי שערי צדק, ממליצה על קריטריונים מחמירים אף יותר, כשמדובר בסרטן השד והשחלה: "כל אשה שיש לה קרובת משפחה מדרגה ראשונה שחלתה בסרטן השחלה, וכן נשים שבמשפחתן אשה אחת או שתיים שחלו בסרטן השד בגיל צעיר, או לחלופין, שלוש נשים שחלו בסרטן השד בכל גיל, צריכות לעבור בדיקות גנטיות לסרטן. גם נשים שכבר חלו בסרטן שד והן ממוצא אשכנזי צריכות להיבדק בגלל החשש שהן עלולות לחלות בסרטן השחלה".

 

גם כאשר אצל מישהי במשפחה הקרובה נמצא סרטן בשני השדיים או מספר גידולים באותו השד, וכאשר יש באותה משפחה מספר אנשים החולים בסוגי סרטן שונים שידועים כשילובים קלאסיים, כמו סרטן שד וסרטן שחלה, או סרטן המעי הגס וסרטן הרחם - יש צורך להיבדק.

 

ד"ר לוי-להד: "קיימים גם שילובים נדירים יותר, כמו סרטן המעי הגס וסרטן דרכי המרה או שלפוחית השתן, וגם אליהם חשוב לשים לב כאשר מדובר במספר אנשים שחלו באותה משפחה".

  

איך נבדקים?

 

את הבדיקות הגנטיות מבצעים באמצעות בדיקת דם פשוטה, שמחירה נע בין כמה מאות עד אלפי שקלים. בדיקה לזיהוי סרטן השד למשל, היא הזולה ביותר, והיא עולה כמה מאות שקלים, אבל יש בדיקות לסרטן המעי הגס שעולות בין 5,000 ל-10,000 שקל. הסיבה למחיר הגבוה היא שלפעמים נדרש ציוד יקר לביצוע הבדיקה ולעתים יש לשלוח אותה לחו"ל.

 

את הבדיקה ניתן לעבור במכונים גנטיים, הנמצאים בבתי החולים סורוקה בבאר שבע, תל השומר, איכילוב ובילינסון בגוש דן, שערי צדק והדסה בירושלים, כרמל, רמב"ם, ובני ציון בחיפה, בית החולים נהריה, בית החולים העמק בעפולה ובית החולים בצפת. כן נמצאים מכונים לבדיקות גנטיות בבתי החולים קפלן, אסף הרופא וולפסון, אבל הם אינם מתמחים בסרטן משפחתי.

 

כדי לבצע את הבדיקה אפשר לפנות באופן עצמאי לאחד המכונים ולבקש להיבדק, אך הדרך הטובה ביותר, אומר ד"ר אור-אורטרגר, היא באמצעות הפניה או המלצה של רופא המשפחה, גינקולוג במקרה של סרטן שד או שחלה, גסטרו-אינטרולוג במקרה של סרטן המעי וכו'. נכון להיום, בחלק מקופות החולים אפשר לקבל השתתפות בהוצאות באמצעות הביטוחים המשלימים.

 

לגופו של גידול

 

בשנים האחרונות נערכות בדיקות גנטיות של גידולים ממאירים בשד, במטרה לבדוק מה המאפיינים שלהם, ולאפשר לרופאים להתאים לכל גידול את הטיפול היעיל ביותר. הבדיקה מתבצעת באמצעות ביופסיה - דגימה מתוך הממצא החשוד, שנשלחת למעבדה לצורך קביעה אם הרקמה סרטנית. ברגע שמתברר שמדובר בתאים ממאירים, בודקים מהו סוג הגידול, מה מידת האגרסיביות שלו ולאילו תרופות הוא עמיד, ומעבירים את המידע לרופא המטפל.

 

ד"ר ליאור שושן-גוטמן עומדת בראש חברת "אונקוסט", המבצעת בדיקות כאלה. "אנחנו מנסים ללמוד את הפרמטרים הביולוגיים של הגידול, כלומר, לבדוק את יכולתו של התא להתחלק ולמות. כן אנחנו בודקים את היכולת שלו ליצור כלי דם חדשים שעוזרים לו בהתפשטותו. פרמטרים אלה מסייעים לנו הן באבחנה של רמת האגרסיביות של הגידול והן בניבוי התגובה שלו לתרופות וטיפולים".

 

ההפניה לבדיקות אצל ד"ר שושן-גוטמן נעשית בדרך כלל על ידי אונקולוגים, והיא עולה בין 250 ל-2,000 דולר. בקופות החולים לאומית ומאוחדת משלמים רק עלות של אחת הבדיקות לסרטן השד, והביטוח המשלים של הלאומית משתתף בכל הבדיקות עד 50 אחוז. גם חלק מביטוחי הבריאות של חברות הביטוח מכסים את ההוצאה.