השוואה: מה מציעות הקופות לחולי לב?

כמה יעלה צנתור לב וירטואלי, האם אתם זכאים לסטנט מצופה, איפה תקבלו בית מלון לאחר התקף הלב ואיזו קופת חולים תממן לכם אק"ג ביתי? זה מה שתקבלו מקופת החולים אחרי התקף-לב. כתבה שנייה בסדרה

שיעורי התמותה לאחר התקפי לב הולכים ויורדים בעולם המערבי בזכות ההתפתחות הטכנולוגית מרחיקת הלכת שלא מפסיקה להפתיע. קופות החולים מודעות היטב לרווח העצום בשימוש בהתפתחויות הרפואיות: הן מקצרות את משך האישפוז, מחזירות את החולה לאיכות חיים טובה ומפחיתות באופן ניכר עלויות נוספות בעטיים של סיבוכים. ואנחנו, מרוויחים.

 

כך למשל, מאפשרות קופות החולים, כל אחת בתנאיה, צנתור לב וירטואלי באמצעות CT, אישפוז במלון החלמה לאחר התקף לב, חיבור לאק"ג ביתי (קרדיו-ביפר) המשדר את תרשים קצב הלב למוקד רפואי ומזעיק בעת הצורך ניידת טיפול נמרץ, שיקום לב לאחר התקף לב הכולל אימון גופני מבוקר, דיאטה וליווי רפואי צמוד וגם טיפולים פסיכולוגיים. ערכנו עבורכם השוואה בין הקופות השונות וזה מה שהן מציעות:

 

צנתור לב וירטואלי

• מה זה: המדובר בסריקת CT של העורקים הכליליים בלב בתוכם מתרחש התקף הלב. חומר ניגוד מוזרק לוריד וכך מאפשר לצפות בעורקים הכליליים על מסך ה-CT. עורקים דקיקים אלה מזינים את שריר הלב בדם, וחסימה באחד מהם מובילה לפגיעה באספקת הדם לאותו חלק בלב שניזון מהעורק ולמותו של אותו איזור לבבי, המכונה "התקף לב".
• מה קובע הסל: צנתור לב וירטואלי ממומן במסגרת סל הבריאות בחולים מורכבים לאחר צנתור עם תסמינים קליניים המחשידים כי קיימת היצרות מחודשת של כלי הדם, או בחולים שעברו בירור מקיף וצנתור אבחנתי שלא העלה אבחנה ברורה ומספקת. כל השאר ידרשו לשלם אלפי שקלים עבור הסריקה.

• כללית: אלה שאינם עומדים בקריטריונים של סל הבריאות, מאפשרת הכללית לבצע צנתור וירטואלי במכון מור בעלות של 3,400 שקלים. לקוחות כללית מושלם זכאים לביצוע צנתור וירטואלי בשילוב בדיקות סקר תקופתיות בעלות של 2,700 שקלים.

• מכבי: לדברי הקופה, הבדיקה אינה יעילה אצל חולים לאחר התקף לב או או לאחר צנתור טיפולי וכרוכה בכמות רבה של קרינה ולכן אינה מבוצעת בקרב נבדקים בריאים למטרות סקר לשלילת טרשת עורקים.
• מאוחדת: הקופה מאשרת ביצוע צנתור וירטואלי בחינם לחולים אצלם קיימת הסתברות נמוכה למחלה כלילית ואשר מטעמים מסויימים צריך לבצע צנתור, או אצל חולים בהם הצנתור הרגיל כרוך בסיכון גבוה.
• לאומית: הצנתור מאושר לאלה העומדים בקריטריונים שנקבעו בסל התרופות ובכפוף לאישור קרדיולוג של הקופה. השאר יצטרכו לשלם 2,000 שקלים עבור הבדיקה.

 

סטנט מצופה תרופה

• מה זה: סטנט הוא תומכן, מעין רשת המוחדרת בצנתור לעורק החסום ומונעת סתימה מחודשת שלו. בשנים האחרונות פותח סטנט מצופה תרופה. התרופה משוחררת באיטיות ומפחיתה משמעותית את הסיכוי לסתימה מחודשת באיזור שטופל.
• כללית: סטנט ראשון ללא תשלום, סטנט שני – ללקוחות "כללית מושלם" – החזר של 50% מההוצאה ועד 3,000 דולרים בשנה. לקוחות "פלטינום" יקבלו החזר בגובה 75% מהעלות בפועל ועד 1,500 דולרים.

• מכבי: מבוטחים החברים ב"מגן כסף" ו-"מגן זהב", ועוברים צנתור בבית חולים פרטי שאינו בהסכם, זכאים להחזר עבור התומכן (בכפוף לזכאות על פי מצב רפואי) בשיעור של 33%- 83% (בהתאמה) ועד לתקרה של 14,500 שקלים.
• מאוחדת: אלה הבוחרים לעבור השתלת סטנט מצופה תרופה בבית חולים פרטי ידרשו להשתתפות עצמית של 15%. אלה שאינם עומדים בקריטריונים שבסל וכלולים בביטוח המשלים "מאוחדת שיא" זכאים להחזר בגובה 85% ועד 16000 שקלים בשנה אחת.
• לאומית: כל חולה המבוטח בלאומית זהב זכאי לקבל סטנט מצופה ב - 50% השתתפות השב"ן. אין קריטריונים לקבלת הסטנט.

 

מלון החלמה

• מה זה: בישראל מצוי מלון רפואי ייעודי אחד במרכז הרפואי שיבא בתל השומר (שי-לב), ועוד שני מרכזי החלמה שמוקמו בבתי המלון בזל בתל אביב (פרוקרדיה למבוטחי "מכבי") ובמלון מרקיור בבת ים (פרולייף). במהלך תקופת ההחלמה ניתן למחלימים מידע מקצועי רב על מחלתם, על דרכי הטיפול והמניעה, על אורח חיים בריא, ועל ההתמודדות האישית, המשפחתית והנפשית עם מצבם. זאת באמצעות הדרכות אישיות, סדנאות והרצאות המועברים ע"י רופאים, דיאטנית, עובדת סוציאלית, סקסולוגית, פיזיותרפיסטים ועוד. הצוות הרפואי מלווה את המחלימים בכל שעות היממה.
• מה בסל:  חולים שעברו אוטם בשריר הלב, או ניתוח לב, זכאים ל- 5 ימי החלמה במסגרת סל הבריאות הממלכתי. קופות החולים מאפשרות להרחיב את השהות ליומיים נוספים בתשלום מוזל, ועד ל-12 ימים.
• כללית: מלון החלמה ניתן למשך 5 ימים על פי סל הבריאות. לקוח הפונה למוסד החלמה שאינו במסגרת הסדר של הכללית זכאי להחזר עד 5 ימי החלמה בשיעור של 50% מההוצאה ולא יותר מ- 200 שקלים ליום.
• מכבי: חברים בביטוח המשלים של מכבי זכאים ל- 2 ימי החלמה נוספים ללא כל השתתפות עצמית ובסך הכל 7 ימי החלמה. למבוטחי מכבי קיימת אפשרות לצרף לתקופה זו גם בן או בת זוג אשר ישתתפו בכל הפעילות והסדנאות בתוספת תשלום על העלות המלונאית בלבד.
• מאוחדת: מאשרת 5 ימי החלמה על פי הסל. יומיים נוספים בהשתתפות עצמית של 200 שקלים ליום. מבוטחי "מאוחדת שיא" יכולים להוסיף על אלה, 5 ימים נוספים בעלות של 200 שקלים ליום.
• לאומית: מאשרת 5 ימים נוספים מעבר לחמישה הבסיסים, בהשתתפות עצמית של 190 שקלים ליום.

 

קרדיוביפר

• מה זה: משדר קרדיאלי המוצמד ללב, קורא את הפעילות החשמלית בדומה למכשיר האק"ג ומאפשר לשדר את הממצאים למוקד רפואי. רופא המוקד מפענח את הממצאים ובוחן האם קיים חשש להפרעות קצב או לאפשרות של התקף לב.
• מה בסל: המשדר הקרדיאלי ניתן לחולי לב מסויימים הזקוקים לניטור ממושך של קצב הלב למשך 3 חודשים חינם.
• כללית: המשדר ניתן לתקופה של 18 חודשים, כאשר 3 חודשים ראשונים חינם ו-15 חודשים נוספים בהשתתפות עצמית של 25 שקלים לחודש.

• מכבי: מנוי של 3 חודשים מתוקף הסל הבסיסי. חבר מכבי המבוטח במגן כסף-מגן זהב, יהיה זכאי להשלמה של 9 חודשים נוספים (ובסך הכל שנה אחת) לשירותים אלו ללא צורך באישור רפואי נוסף, באמצעות התחייבות לספקים המופיעים מעלה. חבר מגן כסף מגן זהב זכאי להארכה של המנוי לשנה נוספת (סה"כ 24 חודשים).
• מאוחדת: שלשה חודשים ראשונים חינם על פי הסל תשעה חודשים נוספים על בסיס שיפוי של 75% מעלות המנוי ועד תקרת שיפוי של 25 דולרים לחודש. שנה נוספת בתנאים אלה מותנה בהמלצת קרדיולוג מטעם הקופה.
• לאומית: שלושה חודשים ראשונים חינם בכפוף לסל ובהמשך – השתתפות עצמית של 26 שקלים ל-21 חודשים, או החזר של 128 שקלים לחודש ועד 80% מהעלות.

 

טיפול פסיכולוגי:

• כללית: הקופה מפעילה 12 מרפאות לבריאות הנפש במחוזות השונים ובמרפאות החוץ של בתי החולים 'גהה' ו'שלוותה'. במרפאות אלה ניתנים שירותים בתחום בריאות הנפש בכפוף להמלצה ושיקול דעת מקצועי, וללא תשלום. בתוך כך יכולים המבוטחים לקבל טיפולים פסיכולוגיים בהשתתפות עצמית באמצעות "כללית מושלם" ע"י מטפלים בכירים בהסדר, בעלות של 160 שקלים לפגישה ו-190 שקלים לטיפול זוגי ומשפחתי. הזכאות היא ל-30 טיפולים בשנה ועד 60 טיפולים במהלך כל תקופת הביטוח.

• מאוחדת: עד 36 טיפולים בהשתתפות עצמית של 100 שקלים לכל טיפול עד הטיפול ה 12 והמשך השתתפות עצמית של 120 שקלים לטיפול לתריסר הטיפולים הבאים. 12 הטיפולים האחרונים בהשתתפות עצמית של 140 שקלים לטיפול. הטיפולים דרך פסיכולוגים שבהסכם עם הקופה.

• לאומית: מאפשרת 24 טיפולים בהשתתפות של 106 שקלים לטיפול ללקוחות לאומית זהב.
• מכבי: כל מבוטחי מכבי זכאים לייעוץ פסיכולוגי, כאשר נחיצות, תדירות וכמות הטיפולים נקבעים ע"י הרופא המטפל והנהלת הקופה. מכבי משתתפת במימון של עד 30 טיפולים פסיכולוגיים. עלות הפגישה הראשונה- 51 שקלים, החל בפגישה השניה ועד הפגישה ה-15 העלות היא 102 שקלים לפגישה. פגישות 16 עד 30 יעלו 152 לכל מפגש.

 

לכתבה הראשונה בסדרה - אחרי התקף-לב: איך מתבצע השיקום והחזרה לשגרה