המקרה התרחש בשנה שעברה, כאשר חולה בן 60 הובהל לחדר הניתוח בשל קרע בשכבה הפנימית של עורק מרכזי בבית החזה שלו. החולה סבל ממחלת הריאות החסימתית COPD, שבה לכוד האוויר במעין שלפוחיות מצולקות.
הרופאים החליטו להוסיף לחולה כמות נוספת של חומרי הרדמה, תוך שהוא מקבל חמצן בריכוז של 100 אחוזים. הריכוז הגבוה הזה, הפך למתכון לאסון: כאשר הרופאים צרבו את כלי הדם המדמם בבית החזה, באמצעות צורב חשמלי, ניצתה להבה בבית החזה שהלכה והתגברה.
הרופאים כיבו את האש במהירות, ולמרבה המזל לא נגרם נזק לחולה. הרופאים חיפשו בספרות הרפואית מקרים נוספים שכאלה, ואיתרו 6 מקרים בהם ניצתה אש בחדר הניתוח. כולם, כך נמצא, נגרמו בעת העלאת ריכוז החמצן שקיבלו החולים.
"המקרה מדגים את החשיבות בהכשרת מנתחים בנקיטת אמצעי זהירות מפני מקרים כאלה", אמרה ראש צוות החוקרים, ד"ר רות שיילור, "מנתחים ומרדימים צריכים להיות ערים לכך שאש עלולה לפרוץ בחלל החזה של מטופל, אם הריאות ניזוקו או קיימת דליפת אוויר מכל סיבה שהיא".
גם בישראל אירעו מספר מקרים דומים: בשנת 2014 החלה מטופלת לעלות באש במהלך ניתוח שעברה במסגרת תיירות מרפא, כאשר התלקח ניצוץ במפגש בין חמצן מצינורית החמצן ומכשיר אחר. המקרה התרחש בבית החולים אסותא.
אנשי הצוות אז מיהרו לנסות ולכבות את האש, ולבסוף הצליחה הרופאה מרדימה לעשות זאת. לאישה נקבעו כוויות מדרגה שנייה, והיא אושפזה שלושה ימים נוספים שלאחריהם שוחררה.
במקרה אחר שהתרחש בשנת 2005, נכנסה חולה לבדיקת ביופסיה בבית החולים "אסף הרופא" בהרדמה מלאה. לאחר תחילת השימוש בסכין המנתחים (דיאתרמיה) נשמע פיצוץ ופרצה אש בחדר הניתוח.
האישה נשרפה קשות בצד הימני של גופה, וסבלה מכוויות בדרגה שנייה ושלישית. מבירור עלה, שניצוץ שניתז מסכין המנתחים בא במגע עם שלולית חומר חיטוי שהייתה על הסדינים וגרם ללהבה ולכוויות נרחבות על גופה של האשה.