ביטוח אובדן כושר עבודה הוא כלי חשוב שמספק הגנה כלכלית למבוטחים שאיבדו את יכולתם להשתכר מעבודה כתוצאה ממחלה או תאונה. תהליך הגשת תביעת אובדן כושר עבודה לחברת הביטוח עלול להיות מורכב ומלווה באתגרים משפטיים רבים. בכתבה זו נסקור 10 שאלות נפוצות והתשובות להן בנוגע לתביעות ביטוח אובדן כושר עבודה בישראל.
מהו ביטוח אובדן כושר עבודה?
ביטוח אובדן כושר עבודה הוא ביטוח שמטרתו להגן על מבוטחים שמאבדים את יכולתם להשתכר מעבודה בשל מצב רפואי כלשהו, בין אם זמני או קבוע או בשל אירוע תאונתי. פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה מספקת למבוטח הכנסה חודשית כתחליף לשכר שנפגע עקב אי-היכולת לעבוד, בהתאם לתנאים ולמגבלות שנקבעו בפוליסה. ישנן פוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה שונות הכוללות כיסויים בגין אובדן כושר עבודה מוחלט, חלקי, עיסוקי (למקצוע הספציפי של המבוטח) או לכל עיסוק סביר אחר.
כיצד מוגדר אובדן כושר עבודה בפוליסת ביטוח?
ההגדרה של מצב אובדן כושר עבודה משתנה בין פוליסות, אך בדרך כלל מתייחסת ליכולת המבוטח לעבוד בעבודתו הנוכחית או בעיסוק דומה, באחוזים משתנים (לרוב, איבוד 75% מכושר העבודה). יש פוליסות שמחייבות אי-יכולת לבצע כל עיסוק סביר, בעוד פוליסות אחרות הן עיסוקיות ומעניקות כיסוי באובדן היכולת לעסוק במקצוע הספציפי של המבוטח.
איזה מסמכים נדרשים לצורך הגשת תביעה לחברת הביטוח?
כדי להגיש תביעה לחברת הביטוח יש לספק מסמכים רפואיים המעידים על המצב הבריאותי, חוות דעת רופא שמאשרת את אובדן כושר העבודה, תעודות מחלה, מסמכים בגין טיפולים רפואיים וכן מסמכים פיננסיים כמו תלושי שכר או אישורים על אובדן הכנסה. לעיתים נדרשת גם חוות דעת נוספת מרופא מומחה מטעם חברת הביטוח וחברת הביטוח מפנה את המבוטח לבדיקות אצל רופאים אלו.
האם ניתן לתבוע גם אם אני עובד בעבודה חלקית?
כן, ניתן לתבוע ביטוח אובדן כושר עבודה גם אם המבוטח ממשיך לעבוד בעבודה חלקית אך זאת רק אם נרכש כיסוי בפוליסה בגין אובדן כושר עבודה חלקי. במקרה כזה, התביעה תוגש בגין אובדן כושר עבודה חלקי והפיצוי שיינתן יהיה בהתאם להפסד ההכנסה שנגרם למבוטח בשל מצבו הרפואי, על פי אחוזי ההפחתה בהכנסותיו. ישנן פוליסות עם נוסחת חישוב מיוחדת לאובדן כושר עבודה חלקי ויש לבדוק ענין זה בפוליסה.
האם אובדן כושר עבודה יכול להיות זמני?
כן, אובדן כושר עבודה יכול להיות זמני או קבוע. במקרים של אובדן כושר זמני, הפוליסה מכסה את המבוטח לתקופה מסוימת, לרוב עד לשיקום או חזרה למצב בריאותי שמאפשר עבודה. הפיצוי ניתן על בסיס חודשי לתקופת אי-הכושר ולאחר מכן ייתכן שהמבוטח יידרש לעבור הערכות רפואיות מחודשות.
מה קורה אם חברת הביטוח דוחה את התביעה?
במקרה שחברת הביטוח דוחה את התביעה, המבוטח אינו חייב לקבל את עמדת חברת הביטוח והוא זכאי לערער על ההחלטה. ניתן לפנות לחברת הביטוח ולבקש בחינה מחודשת של התביעה או להגיש תביעה לבית המשפט. לעיתים קרובות, חברת הביטוח עשויה לדחות תביעות בטענות שונות כגון חוסר במסמכים רפואיים, אי-עמידה בתנאי הפוליסה וטענת אי גילוי. במקרים כאלה, מומלץ להיוועץ בעורך דין המתמחה באובדן כושר עבודה כדי לקבל הערכה מקצועית לגבי סיכויי ההגשה של ערעור או תביעה.
האם ניתן לתבוע פיצוי גם מביטוח לאומי?
כן, במקרים רבים ניתן לתבוע פיצוי גם מהמוסד לביטוח לאומי במסגרת קצבאות נכות כללית או תאונת עבודה, בנוסף לתביעה מחברת הביטוח הפרטית אך יש לבדוק אם הפוליסה מנכה תשלומי ביטוח לאומי מהתגמולים. חשוב לדעת שכל אחד ממקורות הפיצוי הללו נבחן על פי קריטריונים שונים וגם כי קביעה של הביטוח הלאומי אינה מחייבת את חברת הביטוח.
האם יש מקרים שבהם חברת הביטוח זכאית לא לשלם פיצוי?
ישנם מקרים שבהם חברת הביטוח לא תשלם פיצוי, גם אם נגרם אובדן כושר עבודה, כגון: אם אובדן כושר העבודה של המבוטח נגרם עקב פעילות לא חוקית (לדוגמה, פשע פלילי או שימוש בסמים) או אם הפוליסה כוללת חריגים למחלות מסוימות או אם המבוטח הסתיר מידע רפואי בעת רכישת הפוליסה שאז חברת הביטוח עשויה לדחות את התביעה על בסיס טענה בדבר הסתרת מידע.
כמה זמן לוקח עד שחברת הביטוח משלמת את הפיצוי?
הזמן עד לקבלת הפיצוי תלוי במורכבות המקרה, במסמכים שהוגשו ובזמן שלוקח לחברת הביטוח לבדוק את התביעה. לאחר הגשת כל המסמכים הנדרשים, חברות הביטוח מחויבות להשיב במסגרת זמן סביר, לרוב בתוך 30 עד 60 ימים. אם התביעה אושרה, התשלומים ישולמו לרוב מדי חודש.
קבלת ייעוץ מעורך דין המתמחה באובדן כושר עבודה
אם חברת הביטוח דחתה את התביעה שלכם, מומלץ לפנות לקבלת ייעוץ משפטי מעורך דין המתמחה באובדן כושר עבודה. עורך דין המתמחה בתחום ביטוח אובדן כושר עבודה יכול לסייע בבחינת סיבת הדחייה, לבחון את תנאי הפוליסה ולפעול בשמכם מול חברת הביטוח כדי לערער על ההחלטה ובמידת הצורך, עורך הדין יכול להגיש תביעה משפטית נגד חברת הביטוח לצורך מיצוי זכויות המבוטח. חשוב לדעת שעורך דין הבקיא היטב בפסיקה ובהנחיות השונות יכול למצוא פתרונות משפטיים שיעזרו למבוטח לגרום לחברת הביטוח לשלם.
סיכום
ביטוח אובדן כושר עבודה הוא מנגנון חשוב שמספק ביטחון כלכלי למבוטחים שאיבדו את יכולתם לעבוד עקב מצב רפואי או תאונה. ההליך להגיש תביעה אינו פשוט ודורש הבנה מעמיקה של תנאי הפוליסה, כמו גם הכנה נכונה של מסמכים רפואיים ופיננסיים. דחיית תביעה מצד חברת הביטוח אינה סוף פסוק וניתן לערער או לפנות לבית המשפט במקרים מוצדקים. לאור מורכבות הנושא חשוב לקבל ייעוץ משפטי מעורך דין המתמחה בתביעות אובדן כושר עבודה.
ההודעה מוגשת מטעם עו״ד יניר הראל באמצעות מערכת ״המברקה״ להפצת הודעות לתקשורת. אתר ynet capital או מערכת ynet לא השתתפו בכתיבת או בעריכת הכתבה. אין לראות בכתבה המלצה או תחליף לשיקול דעתו העצמאי של הקורא, או הצעה או שיווק השקעות או ייעוץ השקעות.
