גמלת סיעוד היא אחת הזכויות החשובות ביותר עבור אזרחים מבוגרים המצויים במצב סיעודי. מטרתה המרכזית היא לשפר את איכות חייהם של המבוטחים ולעזור להם להתמודד עם ההוצאות הגבוהות הכרוכות במצבם הבריאותי. עם זאת, התהליך הבירוקרטי למימוש הזכות יכול להיות מאתגר מאוד, במיוחד עבור המבוטחים ובני משפחותיהם.
מהם התנאים לצורך קבלת גמלת סיעוד?
התנאי המרכזי, והמאתגר ביותר לקבלת גמלת סיעוד, הוא הוכחה שהמבוטח זקוק לעזרה בפעולות יומיומיות כמו רחצה, הלבשה, אכילה, ניידות בבית או השגחה מתמדת כדי לשמור על בטיחותו או בטיחות אחרים. בנוסף, זכאות עשויה להינתן במקרים של תשישות נפש, המתבטאת בהפרעות בתפקוד הקוגניטיבי כמו ירידה בזיכרון, או בלבול, וצורך בהשגחה על מנת מחשש לנזק למבוטח או לצדדים שלישיים.
תנאי מרכזי נוסף הוא כי הכנסותיו של המבוטח ובת זוגו אינן עוברות סף מסוים. כך למשל, נכון לשנת 2024, הכנסה חודשית של מבוטח יחיד מעל 12,536 ₪ תקטין את הגמלה ב-50%, והכנסה מעל 18,804 ₪ תשלול את הזכאות לחלוטין. אם מדובר בזוג, הכנסה חודשית של מעל 18,804 ₪ תקטין את הגמלה ב-50%, והכנסה מעל 28,206 ש"ח ₪ תשלול את הזכאות לחלוטין.
כמו כן, קיימים תנאים נוספים לצורך קבלת גמלת סיעוד ובכללם היות המבוטח תושב ישראל שהגיע לגיל פרישה ומגורים של המבוטח בביתו או בדיור מוגן (ולא במוסד סיעודי). יודגש כי קבלת גמלה דומה מגופים אחרים (למשל הטבת ליווי ממשרד הביטחון או קצבה לשירותים מיוחדים), שוללת את הזכות לקבלת גמלת סיעוד.
מה כוללת גמלת סיעוד?
על מנת לקבל גמלת סיעוד, על המבוטח לעבור מבחן תלות/תפקוד שמבוצע על ידי נציגי המוסד לביטוח לאומי. מבחן זה קובע את רמת התלות של המבוטח בעזרת הזולת ואת מידת ההשגחה הנדרשת (מבחן התלות/תפקוד – ADL).
בהתאם לתוצאות המבחן, נקבעת רמת הזכאות מתוך שש רמות אפשריות. רמות אלו משפיעות על מספר שעות הטיפול השבועיות, על סוגי השירותים הזמינים למבוטח, ועל האפשרות להמיר חלק מהשירותים לקצבה כספית.
כך למשל, נכון לשנת 2024, קצבת סיעוד ברמה 4 נקבעת למי שצבר בין 6.5 ל-7.5 נקודות בבחינת התלות/תפקוד ומזכה ב- 21 שעות טיפול ביתי בשבוע (במקרה של העסקת עובד זר – 18 שעות). כל שעת טיפול שווה 225 ₪. מבוטח רשאי להחליף עד ארבע שעות שבועיות לקצבה בכסף (900 ₪) או עד שבע שעות שבועיות (1,575 ₪) בכפוף לאישור המוסד לביטוח לאומי. כלומר, במידה והמבוטח מעסיק מטפל ישראלי הוא יהיה זכאי לקבל 17 שעות טיפול בשבוע וגם קצבה בסך 900 ש"ח בחודש. ניתן להחליף חלק משעות הטיפול האישי בבית או כולן בשירותי סיעוד שונים ובכללם מוצרי ספיגה, שירותי כביסה, חברות במרכז יום ועוד. במקרה של העסקת מטפל כחוק, ניתן לקבל את כל הגמלה בכסף.
יצוין כי מקבלי הגמלה זכאים להטבות נוספות ובכללם הנחה בארנונה, חשבון המים וחשבון החשמל.
מה יש לעשות על מנת לקבל גמלת סיעוד?
כאמור, על מנת לקבל גמלת סיעוד, יש לעבור הליך מורכב, אשר עשוי להיות מאתגר מאוד, במיוחד למבוטחים במצב סיעודי ובני משפחתם.
כך, ראשית, יש לאתר מסמכים רפואיים המוכיחים את טענות המבוטח בדבר היותו במצב סיעודי. מסמכים אלו כוללים, בין היתר, סיכומי אשפוז, תוצאות בדיקות, אישור על טיפולים תרופתיים ומכתב סיכום רפואי עדכני חתום על ידי רופא מטפל או רופא מומחה.
לאחר מציאת מלוא המסמכים, יש למלא באופן קפדני וזהיר את הטפסים הרלבנטיים (הטפסים מצויים באתר הביטוח הלאומי) ולשלוח אותם למוסד לביטוח לאומי, יחד עם התיעוד הרפואי ואישורי הכנסות של המבוטח ובת זוגו.
עם קבלת מלוא הטפסים, מעריך מוסמך מטעם המוסד לביטוח לאומי (לרוב אח או פיזיותרפיסט), יבחן את כלל הטפסים והמסמכים הרפואיים שנשלחו. במקרים מובהקים, דרגת התפקוד של המבוטח תקבע על בסיס בחינה זו בלבד. עם זאת, לרוב המעריך יקיים לכל הפחות פגישה טלפונית ואף ייפגש עם המבוטח בביתו.
לאחר שמלוא המידע יעמוד בפניו, המעריך יחשב את הנקודות שנצברו במבחן התלות/תפקוד וכך יקבע את רמת הזכאות של המבוטח. הודעה על החלטת המעריך תישלח למבוטח אשר רשאי לערער עליה. במידה וחלה החמרה במצבו של המבוטח ניתן להגיש בקשה להיבדק פעם נוספת לאחר שלושה חודשים.
מומלץ להיעזר בעורך דין
כפי שניתן לראות, תהליך קבלת גמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי הוא מורכב ודורש הבנה מעמיקה, איסוף מסמכים, מילוי מדויק של טפסים, עמידה במבחנים וההתמודדות עם גורמים בירוקרטיים. עבור מבוטחים במצב סיעודי ובני משפחותיהם, התהליך עשוי להיות מתיש ומאתגר במיוחד.
בשל כך, מומלץ מאוד להיעזר בעורך דין המתמחה בזכויות ביטוח לאומי ובתחום הסיעוד. עורך דין מקצועי יוכל ללוות את המבוטח בכל שלבי התהליך, החל מאיסוף והגשת המסמכים, דרך ייעוץ והכנה למבחני התלות ועד לייצוג במקרה של ערעור או בקשה לבדיקה חוזרת.
בנוסף, עורך הדין יסייע להבין את ההטבות והאפשרויות המגיעות במסגרת הגמלה, ויעזור לבחור את סל השירותים האופטימלי שיתאים לצרכים הייחודיים של המבוטח. ליווי מקצועי לא רק מגדיל את סיכויי ההצלחה, אלא גם מפחית משמעותית את העומס הנפשי.
ההודעה מוגשת מטעם פורטל סיעו"ד באמצעות מערכת ״המברקה״ להפצת הודעות לתקשורת. אתר ynet capital או מערכת ynet לא השתתפו בכתיבת או בעריכת הכתבה. אין לראות בכתבה המלצה או תחליף לשיקול דעתו העצמאי של הקורא, או הצעה או שיווק השקעות או ייעוץ השקעות.