הוויכוח סביב מימון תרופות, שאינן כלולות בסל הבריאות הולך ומחריף, והוא הרבה יותר משיח תקציבי. חברות הביטוח, מצידן, טוענות שהן קורסות תחת עלויות הולכות וגדלות של תרופות מתקדמות, בעיקר ביולוגיות ואונקולוגיות, ושאם לא יוגבל הכיסוי או תעודכן הפרמיה, המוצר כולו יפסיק להיות כלכלי.
אבל מאחורי המספרים, עומדת שאלה עמוקה בהרבה: האם זכותו של אדם לגישה לתרופה חדשנית תלויה בכושר ההשתכרות שלו?
ברגע שמצמצמים את הכיסוי, מי שיפגע ראשון הוא מי שאין לו אמצעים. זו לא רק החלטה כספית, אלא גם שאלה של נגישות לטיפול, של אמון במערכת, ושל התחושה שהחברה לא משאירה אף אחד מאחור. ביטוח בריאות הוא לא רק עניין של מספרים, הוא חלק מהמעטפת שאמורה לתמוך באנשים ברגעים הקשים והמורכבים ביותר בחיים שלהם.
הדרישה של חברות הביטוח: בלימת עלויות וחלוקת סיכונים
לטענת חברות הביטוח, העלייה החדה בעלויות התרופות, בעיקר הביולוגיות והאונקולוגיות, מחייבת פעולה רגולטורית. הן דורשות לקבוע תקרות החזר, לצמצם התחייבויות, ולעדכן את תנאי הפוליסות בהתאם לשינויים בשוק התרופות. לדבריהן, הפערים בין פוליסות ישנות לחדשות יוצרים חוסר איזון שמוביל לנטל כבד על כלל המבוטחים.
הטיעונים אמנם מנומקים, אך אינם מספקים. תרופות מהדור החדש אינן מותרות, פעמים רבות הן אמצעי הטיפולי הראשון והיחיד למטופלים, הנמצאים במצבים רפואיים מורכבים. קביעת תקרה אחידה ללא התייחסות לפרמטרים קליניים וסוציאליים, עלולה להשאיר חולים ללא מענה. פוליסת בריאות היא מעבר למסמך משפטי, היא מחויבות מוסרית. ייעול עלויות הוא חשוב, אך עליו להיעשות מתוך הכרה בכך שמדובר באנשים ולא במספרים.
הנתונים: עומס כלכלי או עדות לצורך גובר?
לפי נתוני הענף, כ-60% מהתביעות בביטוחי הבריאות הפרטיים כיום, מתייחסות לתרופות מחוץ לסל. בעשור האחרון נרשמה עלייה של כ-38% בעלויות תרופות אלו, ובעיני חברות הביטוח מדובר באינדיקציה למשבר. אולם בפרשנות רחבה יותר, הנתונים הללו עשויים דווקא להצביע על הצורך ההולך וגדל בגישה לתרופות מתקדמות, צורך שחייב להילקח בחשבון במסגרת פתרון כולל.
מאחורי כל נתון יש סיפור אישי של מטופל, של משפחה, של התמודדות יומיומית עם מציאות לא פשוטה. המספרים מספרים חלק מהסיפור, אבל כששומעים מה עובר על המטופלים מבינים את המשמעות האמיתית של הנתונים. כך למשל, יש תרופות שמאושרות בסל הבריאות לטיפול במחלה מסוימת, אבל אם הרופא ממליץ להשתמש בהן לטיפול אחר, הן לא מכוסות על קופות החולים. במקרים כאלה, הביטוח הפרטי הוא זה שמאפשר גישה לטיפול שנחשב חיוני עבור אותו אדם.
דוגמה בולטת מגיעה מתחום הסרטן: תרופות חדשניות שמותאמות גנטית לגידול הספציפי של המטופל, תרופות שיכולות לשנות את מסלול המחלה, עדיין אינן כלולות בסל. מדובר בטיפולים מתקדמים המבוססים על התאמה אישית ונחשבים לאחד מהחידושים החשובים ביותר ברפואה, אך יקרים במיוחד. כאן בדיוק נכנס תפקידן של חברות הביטוח, שמספקות כיסוי במקרים שבהם אין מענה אחר. זה לא מותרות, זו דרך לאפשר לאנשים סיכוי אמיתי לטיפול.
מה חשוב לבדוק בביטוח הבריאות הפרטי שלכם – במיוחד כשמדובר בכיסוי לתרופות מחוץ לסל
אם יש לכם ביטוח בריאות פרטי, זה הזמן לבדוק את הפוליסה ולהבין האם היא באמת מעניקה לכם את ההגנה שאתם זקוקים לה:
גובה תקרת הכיסוי לתרופות מחוץ לסל: ביטוחי בריאות פרטיים כוללים לרוב סעיף נפרד לתרופות, שאינן כלולות בסל הבריאות הציבורי. בפוליסות ישנות, התקרה השנתית עלולה להיות נמוכה (500–700 אלף ש"ח), בעוד שמחירה של תרופה אחת בלבד יכול להגיע למאות אלפי שקלים בשנה ואף למעלה מכך. כיום, מומלץ לוודא שתקרת הכיסוי השנתית עומדת על לפחות מיליון ש"ח, ועדיף 2–3 מיליון. חשוב לדעת: תקרות בפוליסות ישנות אינן מתעדכנות אוטומטית, אלא רק אם נעשית פעולה יזומה מצד המבוטח או סוכן הביטוח.
כיסוי לתרופות מותאמות אישית (Precision Medicine): בעשור האחרון נכנסו לתחום האונקולוגיה תרופות ביולוגיות מתקדמות, שמותאמות לפרופיל הגנטי של הגידול הסרטני. אלו תרופות ייחודיות שפועלות באופן ממוקד, מפחיתות תופעות לוואי ומשפרות את סיכויי ההישרדות. מאחר שמדובר בטיפולים חדשניים ויקרים במיוחד, חלק מהפוליסות אינן כוללות אותן באופן מפורש. חשוב לבדוק שהפוליסה מציינת במפורש כיסוי לתרופות ביולוגיות או תרופות בהתאמה אישית, כולל תרופות מחוץ לרישום התווית (off-label) שאושרו במדינות מתקדמות.
כיסוי לבדיקות גנומיות: בדיקות גנומיות נועדו לאפיין את המטען הגנטי של המטופל או של תאי הגידול, והן מהוות תנאי מקדים לבחירה בתרופה מותאמת. בלי הבדיקה, לא ניתן להתאים טיפול מדויק. חלק מהפוליסות מגבילות את הכיסוי לבדיקות מסוג זה או מחייבות אישורים מיוחדים. מומלץ לוודא שהן נכללות בכיסוי, ושאין הגבלות לא הכרחיות.
היוועצות עם סוכן ביטוח/איש מקצוע - אם אינכם בטוחים בפרטי הכיסוי שלכם, חשוב לפנות לסוכן הביטוח או לאיש מקצוע בתחום הבריאות. פוליסות בריאות משתנות מדי כמה שנים, ולעיתים תוספת של כיסוי מסוים יכולה להיות ההבדל בין נגישות מלאה לטיפול לבין חוסר אונים ברגע קריטי.
פתרונות אפשריים: איזון בין גמישות לאחריות מערכתית
במשרד האוצר נשקלת הצעה לקבוע תקרת החזר אחידה, לצד מנגנון של ועדת חריגים שתקבל החלטות במקרים מיוחדים. מדובר בגישה שיכולה להצליח, כל עוד היא מלווה בשקיפות מלאה, נגישות אמיתית לציבור ומערך פיקוח אפקטיבי. חשוב שהציבור יידע מה כלול בפוליסות הביטוח ומה אינו כלול, ויקבל את כל המידע הדרוש כדי לממש את זכויותיו.
לצד זה, על המדינה לשקול פתרון מערכתי רחב יותר, שיכלול שיתוף פעולה בין קופות החולים, משרד הבריאות והמבטחים הפרטיים. עדכון שוטף של רשימות התרופות, התאמה למציאות הרפואית המתפתחת, ומענה לצרכים מורכבים, כל אלו חיוניים לבניית מערכת אמינה והוגנת.
בעתיד הקרוב תובא טיוטת התקנות החדשות לדיון ציבורי ולהכרעת ועדת הכספים. יש שיראו בכך הליך טכני, אך בפועל מדובר בהחלטה שתעצב את דמותה של מערכת הבריאות בעשור הקרוב ואף מעבר לכך.
מעבר לשיקולים התקציביים, מדובר גם בשאלה ערכית שמעסיקה רבים: האם בריאות היא בהכרח זכות בסיסית שצריכה להיות נגישה לכולם, או שמדובר בתחום שייתכן וחלק ממנו ייקבע בהתאם ליכולות הכלכליות של כל אחד ואחת מאיתנו?
אדוה חנקין היא מתכננת פיננסית
אין לחברת ידיעות תקשורת בע״מ, לאתר ynet או לחברת המברקה פתרונות תקשורת בע״מ זיקה כלשהי לתוכן במובן של ניגוד עניינים או של עניין מיוחד. הכתוב אינו מהווה ייעוץ השקעות ו/או תחליף לייעוץ המתחשב בנתונים ובצרכים המיוחדים של כל אדם. אין לראות במידע בסקירה זו כעובדתי או כמכלול כל המידע הידוע, ולכן אין להסתמך על הכתוב בה ככזה
