אנחנו חיים בעידן שבו מטוסים לא אמורים ליפול מהשמיים. בכלל. זה בדיוק מה שהפך את צמד אסונות ההתרסקות של מטוסי בואינג 737 מקס, בהפרש של חמישה חודשים זה מזה בסך הכול, לאירוע בקנה מידה היסטורי. ההתרסקויות האלה עומדות במרכזו של הסרט התיעודי החדש שעלה בשבוע שעבר בנטפליקס - "קריסה: מה קרה לבואינג?". הסרט נכנס לעומק המחדל ובוחן את האופן שבו השפיע על יצרנית המטוסים הוותיקה, שנחשבה עד לפני שלוש שנים למופת של בטיחות תעופתית.
כתבות נוספות למנויי +ynet:
לוח ההמראות והנחיתות עדיין לא התאושש מנזקי מגפת הקורונה, אבל גם בקיבולת מצומצמת של טיסות הסיפור הזה מעורר חשש מוצדק - אפילו בקרב צוותי האוויר המנוסים. קברניט ישראלי ותיק שעקב מקרוב אחר האירועים, סיפר שדיילת בחברת התעופה שבה הוא עובד הביעה בפניו חשש מפני טיסה שמתוכננת לה ב-737 מקס. הוא השיב לה כי "יש להניח שהמטוס הזה כיום הוא אחד הבטוחים ביותר בעולם. בגלל האירועים שהיו, המקרים נחקרו לעומק ונלמדו מקצה לקצה, הופקו מהם לקחים וכולם גם יושמו. אחרת הוא לא היה מורשה לחזור לאוויר, כי אף אחד בעולם התעופה לא יתפשר על בטיחות, על אחת כמה וכמה במקרה הזה".
לא רוצים לפספס אף כתבה? הצטרפו לערוץ הטלגרם שלנו
אומנם אין שום מטוס בואינג מדגם 737 מקס ברישום של חברת תעופה ישראלית כיום, אולם חברות זרות הפועלות כאן - דוגמת "פליי דובאי", "סמארט ווינגז" ואחרות - מחזיקות בדגם הזה, שנוחת בישראל וממריא מכאן באופן קבוע. מי שמחזיקים בידיהם כרטיסי טיסה עתידיים, ודאי כבר התפנו לבדוק באיזה דגם של מטוס מדובר מיד עם סיום הצפייה בסרט התיעודי.
6 צפייה בגלריה
בואינג 737 MAX של אמריקן איירליינס בטיסה מסחרית ראשונה לאחר קרקוע של 20 חודשים
בואינג 737 MAX של אמריקן איירליינס בטיסה מסחרית ראשונה לאחר קרקוע של 20 חודשים
בואינג 737 מקס של אמריקן איירליינס בטיסה ראשונה לאחר קרקוע
(צילום: רויטרס)
נכון, זה לא רציונלי - שהרי מטוסי בואינג 737 מקס חזרו לפעילות בנובמבר 2020, ולא רשמו אירועי בטיחות או אירועים חריגים מאז - אבל האופן שבו חושף הסרט את שלל הכוחות החיצוניים שפעלו (ופועלים) על יצרנית המטוסים, את מקומו העמום של הרגולטור ואת האובדן הבלתי נתפס - 346 הרוגים בסך הכול - גובר על כל היגיון, וגם על כל מה שהורגלנו לחשוב על עולם התעופה.
בחודש אוקטובר 2018 המריאה טיסה 610 של חברת "ליון אייר" משדה התעופה ג'קרטה שבאינדונזיה. זמן קצר לאחר ההמראה המטוס התרסק, וכלל הנוסעים ואנשי הצוות נספו. חמישה חודשים בלבד לאחר מכן אירעה התרסקות כמעט זהה, הפעם של חברת התעופה "אתיופיאן איירליינס", בטיסה שהמריאה מאדיס אבבה לניירובי. כל נוסעי המטוס והצוות נהרגו בהתרסקות. בשני המקרים מדובר היה במטוס מתוצרת בואינג, ומדגם 737 מקס החדיש.
ההתרסקויות זעזעו את עולם התעופה כולו, ואת יצרניות המטוסים במיוחד. לא יעלה על הדעת ששני מטוסים חדשים לחלוטין, מהדגם הכי חדש והכי מתקדם בסדרת 737 של חברת בואינג, ייפלו מהשמיים בהפרש זמן שכזה. ליצרנית הוותיקה יש מוניטין חזקים במיוחד בתחום בטיחות תעופה - ויותר מזה, בואינג, במידה רבה, הציבה בעצמה סטנדרטים של בטיחות עבור התעשייה כולה. צמד ההתרסקויות הטיל כתם שחור על מה שנחשב עד כה לרקורד בטיחות מפואר.
6 צפייה בגלריה
מטוס נוסעים של חברת "ליון אייר"
מטוס נוסעים של חברת "ליון אייר"
לא יעלה על הדעת. מטוס של חברת ''ליון אייר''
(צילום: AFP)
הרקורד הזה כולל גם את סדרה 737 של בואינג, הנחשבת למצליחה ביותר של היצרנית עם יותר מעשרת אלפים מטוסים שנמכרו לאורך השנים, מאז טיסת הבכורה של המטוס בשנות ה-60 של המאה הקודמת. מטוסי 737 הם בעלי גוף צר, מעבר אחד בלבד בין המושבים, והם מיועדים לטיסות לטווח קצר עד בינוני. ההצלחה הגדולה של הדגם הזה הובילה את בואינג לפתח שלל גרסאות שלו: מטוסי מטען, מטוסי מנהלים פרטיים, מטוסים בשימוש חילות אוויר שונים בעולם, מטוסים רשמיים של ממשלות ומדינות, וכמובן מטוסי נוסעים מסחריים בתצורות שונות בהתאם לצורכי הלקוחות.
לאורך השנים עבר המטוס מתיחות פנים - כנפיו הוארכו, גוף המטוס הוארך בצידה ניכרת, מערכות שונות חודשו והשתנו עד ללא הכר, קבינת הנוסעים עברה שינויים ומנועיו השתכללו. למרות ההבדלים הגדולים בין המטוס הראשון לבין הדגם העדכני ביותר, כולם יצאו במסגרת אותה סדרה - 737.
6 צפייה בגלריה
שברי המטוס שהתרסק בים
שברי המטוס שהתרסק בים
שברי מטוס ''ליון אייר'' שהתרסק בים
(צילום: AP)
עם התגברות התחרות בין קונצרן המטוסים הענק מאירופה, איירבוס, לבין בואינג האמריקנית, הלך והתחזק הצורך העסקי בהצגת מטוס חדש שייתן מענה למתחרה. בבואינג רצו לתכנן מטוס חדש בעל יכולות מתקדמות, חסכוני בדלק, נוח לתפעול, אמין ובטיחותי. אלא שכאשר מתכננים ומייצרים מטוס חדש לחלוטין, הרגולטור האמריקני, ה-FAA - רשות התעופה הפדרלית של ארה"ב - נוקשה הרבה יותר מאשר כשמדובר בשדרוג של מטוס קיים: הוא מחייב סדרה ארוכה מאוד של תהליכי רישוי ובדיקה שמשמעותם, עבור היצרנית, האטה של קצב ההתקדמות בפרויקט ועיכוב במסירה ללקוחות.
מלבד הצורך לקצר הליכים רגולטוריים, בבואינג רצו להימנע בכל מחיר מלהציג מטוס שמחייב הכשרה ייעודית על המטוסים - דבר שעלול לפגוע בהתעניינות מצד חברות תעופה, שמצידן רוצות להשקיע כמה שפחות בהכשרת טייסים על מטוס חדש. השאיפה של בואינג הייתה להציג מטוס חדש בסדרת ה-737, שכל טייס שכבר מכיר את מטוסי הסדרה והתנסה בהם יוכל להטיס - ללא שום הכשרה נוספת.
במרכז הטענות נגד בואינג עומדת מערכת בטיחות חדשנית, שאמורה הייתה למנוע מהמטוס להיכנס למצב של הזדקרות - שעלול להוביל להתרסקות. על פניו מערכת נדרשת וחיונית, אך למעשה יישומה והפעלתה הפכו אותה לגורם קטלני ממש, שמותיר לטייסים עשר שניות בלבד להבין מה קורה ולפעול. המערכת המדוברת נקראת MCAS, ותפקידה לזהות עלייה חדה וחריגה בזווית ההתקפה של המטוס - כלומר אם אף המטוס עולה למעלה מדי ומהר מדי. במקרה כזה היא מיד תחל לפעול, ותוריד את אף המטוס לזווית שהוא אמור להיות בה כדי לשמור על גובה ומהירות טיסה בטוחים.
אחת הפעולות שהטייס מבצע כדי לייצב את המטוס היא להרים את המדפים - פעולה שמיד אחריה נכנסת מערכת MCAS לפעולה ודוחפת את אף המטוס באופן אגרסיבי מאוד למטה. בשלב הזה, הטייסים דיווחו למגדל הפיקוח שיש להם בעיות שליטה בהגאים של המטוס. בדיעבד למדנו שהטייסים לא היו מודעים לקיומה של המערכת, ולא ידעו מה צריך לעשות כדי לנתק אותה.
6 צפייה בגלריה
צוותים בפעולות לאיתור שרידים
צוותים בפעולות לאיתור שרידים
איתור שרידים באתר התרסקות מטוס ''אתיופיאן איירליינס''
(צילום: רויטרס)
בטיסת "ליון אייר", מיד אחרי ההמראה הטייסים החלו לקבל התראות על מידע לא אמין שמגיע מהחיישנים של המטוס בנוגע למהירות הטיסה והגובה. בשניות הראשונות הם ניסו לפענח את המצב על סמך המידע שהם מקבלים ממערכות המטוס השונות, אך ללא הצלחה. תקלה נוספת שעלתה מהמסמכים בדיעבד, היא שהמערכת חוברה רק לחיישן אחד במקום שניים או יותר שישנם במטוס.
במקרה של "ליון אייר", מערכת המטוס קיבלה מידע שגוי מפני שהחיישן היה תקול. בהתרסקות הבאה, של "אתיופיאן איירליינס", כבר התברר שגם כשהטייסים היו מודעים לקיומה של המערכת, שתפקדה בדיוק כפי שהיא תוכננה לתפקד - ופעלו בהתאם להנחיות של בואינג - זה פשוט לא הספיק. למטוס, לצוות האוויר ולנוסעים לא היה סיכוי.
הסרט התיעודי מציג גם את האופן שבו שיקולים כלכליים, כולל לחץ מצד בעלי המניות, וגם המיזוג של בואינג עם חברת מקדונל דאגלס - יצרנית מטוסים אמריקנית ותיקה - השפיעו על תהליך הייצור של מטוסי 737 מקס החדשים. המיזוג שבוצע ב-1996 הוביל לשינוי ארגוני משמעותי: פיטורי אלפי עובדים והעתקת מטה החברה מסיאטל, המקום שהכי מזוהה עם בואינג, לשיקגו - מעבר שיצר הפרדה ברורה בין המנהלים מוכוונים הרווח הכלכלי לבין המהנדסים שפועלים למען הבטיחות.
6 צפייה בגלריה
בואינג 737 MAX ב מפעל הייצור של החברה ברנטון, וושינגטון
בואינג 737 MAX ב מפעל הייצור של החברה ברנטון, וושינגטון
בואינג 737 מקס במפעל הייצור של החברה בוושינגטון
(צילום: רויטרס)
לתרבות הארגונית שהובאה לבואינג יחד עם אנשי מקדונל דאגלס הייתה ככל הנראה השפעה מסוימת על תהליכי קבלת ההחלטות, התכנון והייצור של החברה הממוזגת. כאן כדאי להזכיר שהרקורד של מקדונל דאגלס כולל גם את מטוסי ה-DC-10, שקורקעו בשנות ה-70 של המאה הקודמת בעקבות שורה של תקלות, נחיתות חירום וגם התרסקויות - כולל אחת זכורה ומזעזעת במיוחד: מטוס של חברת "טורקיש איירליינס" התרסק בשנת 1974 באסון שגבה את חייהם של כל 347 הנוסעים ואנשי הצוות שהיו על הסיפון.
התקלה במטוס, מקורה במנגנון דלתות המטען שהיה תקול, וכשהדלת עפה - לחץ האוויר הוביל להתפרקות רצפת המטוס. דלת המטען הבעייתית בסדרת המטוסים היוותה תקלה חוזרת, ובסופו של דבר - אחרי התרסקות קטלנית נוספת של טיסת "אמריקן איירליינס" בשנת 1979 - רשות התעופה האמריקנית קרקעה את מטוסי הסדרה.
במשך כמעט שנתיים מטוסי ה-737 מקס של בואינג קורקעו בצו של נשיא ארה"ב דאז, דונלד טראמפ. בנובמבר 2020 הודיעו ברשות התעופה האמריקנית על ביטול קרקוע המטוסים ועל חזרתם לאוויר, לאור העבודה הרבה שנעשתה בבואינג, ושלוותה על ידי ה-FAA ועל ידי רשויות תעופה נוספות בעולם. באתר הרשמי של חברת בואינג הוקם עמוד ייעודי לשאלות ולעדכונים הנוגעים למטוס ה-737 מקס, הכולל הסברים פשוטים שמטרתם לענות על שאלות ולהפיג חששות של נוסעים. לפי האתר של בואינג, בוצעו עדכונים במערכת ה-MCAS ובנוהלי הפעלת המטוס, תוך עמידה בכל הסטנדרטים והדרישות הקשוחות של הרגלוטורים, כדי להבטיח שהמטוס יחזור לפעול באופן בטוח.
בנוסף בוצעו עדכוני תוכנה בכל הקשור להפעלת מערכת ה-MCAS, בוצעו שינויים בספרות הטכנית של המטוסים, והתווספו פרקים שלמים על המערכת ועל אופן הפעלתה, על תקלות אפשריות שעשויות להתעורר ועל דרכי פעולה כדי לצאת ממצבים מסוכנים. ואולם, השינוי החשוב ביותר שבוצע, כנראה, הוא בשיפור התקשורת בין בואינג לבין חברות התעופה והטייסים כדי שאלה יכירו בצורה טובה יותר את המטוס, כך שמצב שבו יש מערכת שמסוגלת להשתלט על המטוס כולו, והטייסים כלל לא מודעים לקיומה, לא יחזור על עצמו.
6 צפייה בגלריה
"להרגיע את הציבור": עמוד ההסבר על הדגם 737 מקס של בואינג
"להרגיע את הציבור": עמוד ההסבר על הדגם 737 מקס של בואינג
עמוד ההסבר על דגם 737 מקס של בואינג
(מתוך אתר החברה)
הטראומה שמטוסי ה-737 מקס הותירה בבואינג ואצל הרגולטור האמריקני תרמה את חלקה לעיכובים בפרויקט הגדול הבא של בואינג, מטוסי ה-777X. גם כאן בחרו בבואינג לקחת מטוס קיים, מוכר ומוצלח - הבואינג 777 - ולשדרג אותו. השינוי הבולט ביותר במטוס הזה הוא קצה כנף מתקפל. הרעיון שמאחוריו הוא לתת למטוס מוטת כנפיים ארוכה במיוחד, באורך של 71.75 מטר מקצה לקצה לעומת 64.8 מטר כיום, שתשפר את יעילותו ותביא לחיסכון ניכר בצריכת הדלק. אלא שכשהמטוס על הקרקע הוא מוגבל ביכולת התנועה שלו בגלל אורך הכנפיים החריג, ולכן הקצוות מתקפלים כלפי מעלה.
לפי התוכנית המקורית, המטוס הזה אמור היה להיכנס לשימוש מסחרי כבר השנה, אולם עיכובים משמעותיים בפרויקט הובילו לכך שהרישוי המלא שלו אינו צפוי להתרחש לפני 2023. האם בואינג נוקטת זהירות יתרה בפרויקט החדש? כלל לא בטוח. גם מטוסי ה-787, המכונים דרימליינר, סבלו מעיכוב ניכר בפיתוח עד שהגיעו ללקוחות.
הקרקוע של מטוסי 737 מקס חייב את אנשי בואינג להשתתף בשורה של שימועים בקונגרס האמריקני, שבסופם הוטל על החברה קנס כספי של 2.5 מיליארד דולר. מנכ"ל החברה דניס מולינברג התפטר בעקבות דרישת מועצת המנהלים, אך קיבל עם עזיבתו יותר מ-60 מיליון דולר בשווי מניות ובפנסיה. אנשי בואינג, כך לפי הסרט התיעודי, עדיין לא התנצלו באופן רשמי בפני משפחות הנספים באסונות ה-737 מקס.
פורסם לראשונה: 10:05, 28.02.22