הבריחה מן ההורמון

אולי יותר מההפתעה שגרמו תוצאות המחקר שביצע המכון הלאומי האמריקאי לבריאות בנוגע לנטילת הורמונים, היה כאן סוג של משבר אמון. שהרי על סמך מה המליצו בעבר הגינקולוגים על נטילת הורמונים? מה גרם להם להניח שהם מועילים במניעת מחלות לב, כשבאחרונה התברר שלא רק שאינם מועילים, אלא שהם אף מזיקים?
מעבר לכך, נשאלת השאלה עד כמה המחקר האחרון אמין יותר מאחרים. האם ניתן להקיש מהשילוב הספציפי של ההורמונים שנלקחו במחקר זה לגבי כל השילובים האחרים? מה יקרה אם ישונה המינון? ובעצם, מה אמורה לעשות אשה שנוטלת מזה כמה שנים הורמונים? להפסיק? להמשיך?
גם המומחים בבעיה. שלושה מהם, ד"ר איתן פאר, מנהל מרפאת גיל המעבר בבית החולים רמב"ם ומזכיר האגודה הישראלית לגיל המעבר, ד"ר צבי זהבי, גינקולוג המתמחה בבעיות גיל המעבר ממרפאת גיל המעבר במרכז בריאות האשה ברמת אביב, וד"ר אריה יגודה, מומחה לגינקולוגיה, פריון ומיילדות, ניסו להתגבר על המבוכה, להסביר את משמעות הממצאים ולחשוב מה עושים הלאה.

מה בדיוק העלה המחקר שנערך באחרונה בארצות הברית?

ד"ר זהבי: "המחקר, שהוא המקיף ביותר שנערך עד כה, כלל 16,608 נשים בגיל המעבר, שמחציתן טופלו על ידי שילוב ההורמונים אסטרוגן ופרוגסטרון במינון מסוים ומחציתן קיבלו תרופת דמה. ההורמונים שניתנו לקבוצת הניסוי היו אסטרוגן מסוג פרמריל, אסטרוגן המופק משתן של סוסות הרות, ופרוגסטרון מסוג ארגסט, שהוא פרוגסטרון סינתטי, שהם ההורמונים השכיחים ביותר בארצות הברית. מחקר זה, שהיה אמור להימשך שמונה שנים, עד שנת 2005, הופסק בסוף חודש מאי, כשלוש שנים לפני הסיום המתוכנן, לאחר שתוצאות הביניים הראו ממצאים מדאיגים: הנשים שלקחו את ההורמונים לקו בסרטן שד פולשני בשיעור של 26 אחוז יותר מנשים שלא קיבלו את הטיפול; במחלות לב ב29- אחוז יותר; ובאירועים מוחיים ב-41 אחוז יותר".

מה משמעות הממצאים?

ד"ר יגודה: "הממצאים מצביעים על גידול ניכר באחוזים בשכיחות סרטן השד, מחלות לב ושבץ. אולם חשוב לדעת שמאחורי הנתונים הסטטיסטיים יש גם מספרים אבסולוטיים, ואלה, מתברר, מבהילים פחות. מספר המקרים בהם לקו נשים שקיבלו את הטיפול ההורמונלי במחקר בסרטן השד עומד על 38 מתוך 10,000 נשים בשנה, בעוד שמספר המקרים בהם לקו נשים שלא קיבלו את הטיפול במחקר עומד על 30 מתוך 10,000 לשנה, כלומר, שמונה מקרים יותר מתוך 10,000 בקבוצת המחקר, לעומת קבוצת הביקורת. מספר המקרים בהם לקו נשים שקיבלו את הטיפול במחלות לב עומד על 37 מתוך 10,000 בשנה, לעומת 30 נשים מתוך 10,000 בשנה בקבוצת הביקורת, כלומר, שבעה מקרים יותר. ומספר המקרים בהם לקו נשים שקיבלו את הטיפול בשבץ מוחי עומד על 29 מתוך 10,000 בשנה, לעומת 21 מתוך 10,000 בקבוצת הביקורת, כלומר שמונה מקרים יותר. המשמעות היא שתוספת הסיכון למחלות אלה היא למעשה פחות מפרומיל אחד לשנה. הסיכון האבסולוטי אינו כה גבוה".
ד"ר זהבי: "הממצא המשמעותי ביותר, שהוא בעצם ההפתעה הגדולה של המחקר, נוגע לעליה בשכיחות מחלות לב. עד לאחרונה, האמונה המקובלת בקרב הרופאים היתה שהטיפול בהורמונים חלופיים דווקא מקטין את הסיכון למחלות לב באופן משמעותי, בשיעור של כ-50 אחוז".

על סמך מה שכנעתם אותנו במשך שנים שההורמונים מפחיתים את שכיחות מחלות הלב?

ד"ר יגודה: "מחקרים שבדקו את שכיחות מחלות הלב לפני ואחרי גיל המעבר הראו שאצל נשים שאינן נוטלות טיפול יש עליה ברמת הכולסטרול 'הרע', ירידה ברמת הכולסטרול 'הטוב' ועליה בשכיחות מחלות הלב, בעוד שאצל נשים שמקבלות אסטרוגן העליה ברמת הכולסטרול 'הרע' ובשכיחות מחלות הלב פחותה באופן משמעותי.
"מכך הסיקו שלאסטרוגן יש השפעה מיטיבה על מאזן השומנים בדם והוא מונע את הצטברותם בכלי הדם, ועל ידי כך מפחית את הסיכוי למחלות לב. לשאלה מדוע תוצאות המחקר מראות על קשר הפוך לגמרי אין עדיין תשובה".
ד"ר פאר: "כתוצאה מהאמונה שהטיפול ההורמונלי מקטין במידה ניכרת את שכיחות מחלות הלב, ואולי גם מסייע למניעת אלצהיימר, חלה עם השנים הרחבה ניכרת של השימוש בהורמונים. לפחות חלק מהרופאים חשבו שהם יכולים להוות גם טיפול מונע לכל הבעיות הללו ולהאריך את חיי המטופלות, ונשים רבות החלו להאמין שמדובר בעצם בסוג של 'אנטי אייג'ינג', שכן החזרת האיזון ההורמונלי התבטאה גם במראה העור, בחיוניות, במניעת יובש בנרתיק, ולמעשה, בכל הדברים שמונעים מהאשה להיראות זקנה. עובדה זו, מטבע הדברים, היתה קורצת מאוד, וגרמה ליותר ויותר נשים להשתמש בטיפול, גם אם לא סבלו מתסמינים של גיל המעבר".
ד"ר זהבי: "התוצאות בנושא מחלות הלב הפכו את הקערה על פיה, נשאלת השאלה, אם הטיפול הזה גם מעלה את הסיכון לסרטן השד וגם אינו מפחית את הסיכון למחלות לב ואולי אפילו מעלה אותו, מדוע בעצם לתת אותו? למעשה, זו הסיבה שהמחקר הופסק, שכן אין זה מוסרי להמשיך מחקר שבו נותנים תרופה שמצד אחד הוכח שהיא עלולה להזיק, ומצד שני אינה מועילה".

מה הקשר בין סרטן השד לטיפול ההורמונלי?

ד"ר יגודה: "סרטן השד קשור בעיקר לאסטרוגן. ברקמת השד קיימים קולטנים להורמון זה. באמצעות הקולטנים הללו האסטרוגן משפיע על הגדילה הנורמלית של השד ועל התפתחותו, ועלול גם להאיץ התפתחות שינויים ממאירים וגידולים".

האם המחקר בדק גם אתהקשר בין טיפול הורמונלי לאוסטיאופורוזיס?

ד"ר פאר: "כן, ובמקרה זה, תוצאות המחקר לא סתרו את הידוע לנו. הנשים במחקר שטופלו בהורמונים לקו בשבר פרק הירך בשיעור נמוך ב-33 אחוז מאלה שלא קיבלו את הטיפול (עשרה מקרים לכל 10,000 נשים בקבוצת המחקר, לעומת 15 מקרים ל-10,000 בקבוצת הביקורת)".

כיצד ניתן לשקם את האמוןשל הנשים ברופאיהן?

ד"ר פאר: "ראשית, יש להגביל את השימוש בהורמונים רק למי שבאמת זקוקה להם. בשנים האחרונות התיחסו להורמונים כמו לאספירין. ברגע שהשימוש יהיה מושכל יותר, האמון יחזור. שנית, חשוב שנבדוק את עצמנו, וחשוב שהנשים יידעו שאנו מתייחסים ברצינות רבה לתוצאות המחקר".

בעיות במחקר



עד כמה ניתן להשליך מתוצאות המחקר על הטיפול בפועל?

ד"ר זהבי: "העובדה שמדובר במחקר שהוא הגדול והמקיף ביותר מסוגו הופכת אותו למשמעותי מבחינת ההשלכות על ההמלצות להמשך הטיפול.
"צריך גם לזכור שבניגוד למחקרים רבים אחרים, שממומנים על ידי חברות התרופות, המחקר הזה מומן על ידי הרשויות הפדרליות בארצות הברית, כך שהוא אמין הרבה יותר ואינו סובל מבעיות של אינטרסים, שעלולות להשפיע על התוצאות".
ד"ר פאר: "אני דווקא מוצא כמה בעיות במחקר, שהופכות את התוצאות לשנויות במחלוקת: ראשית, הגילאים של הנשים שהשתתפו במחקר היו אומנם בין 50 ל79-, אבל הגיל הממוצע של כניסה אליו עמד על 63.3 - כ15- שנה מאוחר יותר מהגיל שנהוג להתחיל לתת בו הורמונים. בנוסף, מאסת הגוף הממוצעת של המשתתפות במחקר היתה 29 (מאסת הגוף היא מדד מקובל לרמת ההשמנה. היא נמדדת באמצעות חישוב משקל הגוף בקילוגרמים חלקי הגובה במטרים, בריבוע; י.ש.). הערכים התקינים של מאסת גוף נעים בין 20 ל25-, מה שמצביע על כך שרובן היו בעלות משקל עודף. לרוב הנשים לא היה ביטוח רפואי, כך שהן הסכימו להשתתף במחקר בשל האפשרות להיות תחת מעקב רפואי. עשרות אלפי עבודות שנעשו בנושא ההורמונים החלופיים מראות שנטילתם אינה עוזרת לכלי דם שהם כבר חולים, אלא רק לכלי דם בריאים. בנושא של סרטן השד, גורם הסיכון הגדול ביותר הוא הגיל, כאשר שכיחות המחלה עולה מ-1 ל-50 בגיל חמישים, ל-1 ל-9 בגיל 85.
"שנית, 42 אחוז מהנשים שהשתתפו במחקר חדלו להשתתף בו עוד לפני שהופסק, עובדה שהופכת אותו לבעייתי מאוד. שלישית, שני שליש מהמשתתפות נטלו הורמונים גם לפני שהחל, וכל שנדרשו לעשות היה להפסיק לקחת אותם שלושה חודשים לפני תחילתו. המשמעות היא שהן נטלו הורמונים יותר מחמש שנים. בנוסף, המינון במחקר כפול מזה שמקובל כיום לתת, ולכן גם ההשפעות שלו עשויות להיות שונות. למרות זאת, אין להתעלם מתוצאות המחקר, שכן מדובר במחקר גדול, ארוך, מבוקר ורציני מאוד, שהושקעו בו מיליארד דולר".

מדבקות או ג'ל



האם יש הרכבים הורמונליים פחות מסוכנים?

ד"ר פאר: "המחקר עסק בשילוב אחד בלבד, של סוג מסוים אחד של אסטרוגן עם סוג מסוים אחד של פרוגסטרון, ובמינון מסוים של התכשירים, עובדה המקשה להשליך על הטיפול בהורמונים אחרים, בשילובים אחרים ובמינונים אחרים מאלה שבהם השתמשו בו. ייתכן שהאסטרוגן או הפרוגסטרון המסוימים שניתנו במחקר, או השילוב המסוים ביניהם, הם האחראים לתוצאות. ייתכן שאותם תכשירים במינונים שונים לא יגרמו לאותן תופעות.
"קיימות 42 סכימות טיפוליות, שכוללות סוגים שונים של הורמונים בקומבינציות שונות, ודרכים אחרות לטיפול הורמונלי, כגון מדבקות או ג'ל, שההשפעה של כל אחת מהן עשויה להיות שונה לחלוטין. בנוסף, כאמור, הפרמריל, שבו השתמשו במחקר, מופק משתן של סוסות הרות. לעומת זאת, קיימים בשוק אסטרוגנים סינתטיים, שמחקים בדיוק את האסטרוגן הטבעי שהשחלה הנשית מייצרת. ייתכן שדווקא הם מתקבלים טוב יותר".
ד"ר זהבי: "קרוב לוודאי שקיימים הבדלים בין סוגי ההורמונים, המינונים, השילובים ודרכי הנטילה השונות. מחקרים מרמזים שהורמונים הניתנים דרך העור בצורת ג'ל או מדבקה מזיקים פחות לשד וללב. כנראה משום שדרך זאת גורמת להורמונים להיספג ישירות במחזור הדם, מבלי לעבור בכבד. עם זאת, אי אפשר לקבוע שהתוצאות בסוג אחד של הורמונים אינן רלוונטיות לסוגים אחרים".

האם ייתכן שמתן אסטרוגן ללא פרוגסטרון יקטין את שכיחות סרטן השד ומחלות הלב?

ד"ר זהבי: "במקביל למחקר שהופסק מתקיים מחקר נוסף, שלא הופסק, שבו ניתן רק אסטרוגן. במחקר הזה משתתפות נשים שעברו כריתת רחם, ולכן אינן נמצאות בסיכון לסרטן רירית הרחם.
"מתוצאותיו ניתן יהיה ללמוד אם האסטרוגן הוא זה שגורם לעליה בשכיחות המחלות, או הפרוגסטרון. ייתכן בהחלט שהפרוגסטרון הוא זה שגרם לכל הנזקים, ואז יצטרכו לשקול אם לתת את האסטרוגן בלבד במינון נמוך. האופציה הזו נבדקת כיום גם במחקרים נוספים, בהם משתתפות נשים שלא עברו כריתת רחם. תוצאותיהם מראות שבמינון נמוך של הפרוגסטרון, הסיכון לסרטן השד קטן הרבה יותר.
"אופציות נוספות שנבדקות הן מתן פרוגסטרון רק אחת למספר חודשים, או לחלופין, טיפול באמצעות התקן תוך רחמי שפולט פרוגסטרון, כך שהוא ישפיע מקומית בלבד. לכאורה, מדובר בחזרה אחורנית, שכן בעבר כבר טיפלו באמצעות אסטרוגן בלבד, עד שהתברר הסיכון לסרטן רירית הרחם".

נזקים מצטברים



אני מקבלת טיפול הורמונלי במשך שנתיים. האם אני בסיכון לסרטן שד?

ד"ר יגודה: "לא. תוצאות המחקר מצביעות על סכנה רק אחרי נטילה של ההורמונים במשך ארבע-חמש שנים. כנראה שמדובר בנזקים מצטברים, שהם תלויי זמן, כאשר ככל שמקבלים את הטיפול יותר שנים, הסיכון גדל".

ואם קיבלתי טיפול במשך יותר מחמש שנים, האם עלי להפסיק?

ד"ר זהבי: "במקרה כזה, הסיכון לסרטן השד הוא גבוה בכ-29 אחוז יותר מהסיכון של אשה שלא נטלה הורמונים. אם תחליטי להפסיק את הטיפול, גם אם היה סיכון כלשהו, הוא ילך ויירד בהדרגה, משום שהגוף יוצא מהשפעת ההורמונים בצורה מדורגת. בנוסף, חשוב לדעת גם שהמחקר אומנם מצא עליה בשכיחות סרטן השד אצל נשים שנוטלות את ההורמונים במשך למעלה מארבע שנים, אבל הוא לא מצא עליה בתמותה מהמחלה. אחת הסיבות לכך נעוצה בעובדה שנשים שנוטלות הורמונים נבדקות יותר, כך שהסיכוי לגילוי מוקדם גבוה יותר".

האם גם הסיכון למחלות לב גדל עם הזמן, ככל שנוטלים את הטיפול ההורמונלי?

ד"ר פאר: "על פי המחקר, העליה בשכיחות מחלות הלב היתה דווקא בשנה-שנתיים הראשונות, ואילו מאוחר יותר השכיחות היתה זהה לזו שנמצאה אצל הנשים שלא קיבלו טיפול הורמונלי. ייתכן שהסיבה לכך נעוצה בעובדה שהנשים שלקו במחלות לב סבלו מלכתחילה מכלי דם חולים".

מי צריכה להיזהר במיוחד?

ד"ר יגודה: "שתי קבוצות נשים: כאלה שנמצאות בסיכון גבוה לסרטן השד בשל נטיה גנטית, ונשים חולות לב, או כאלו שנמצאות בסיכון ללקות במחלות לב, בשל השמנת יתר, כולסטרול גבוה ויתר לחץ דם, או בעיות דומות בבני משפחה.
"לגבי הקבוצה הראשונה, כאמור, עוד לפני שתוצאות המחקר התפרסמו שקלנו היטב אם לתת טיפול הורמונלי לאשה שנמצאת בסיכון גבוה לסרטן השד, כך שאין הרבה סיכוי שנשים כאלה בכלל קיבלו טיפול. בנוגע לסיכון למחלות לב, נצטרך לחשוב על פתרונות".

מה יקרה לי אם אפסיק את הטיפול? האם אזדקן בבת אחת? האם יחזרו גלי החום ותופעות הלוואי האחרות?

ד"ר פאר: "זה אינדיבידואלי. לעתים התופעות חוזרות ולעתים לא. בכל מקרה, מי שנוטלת ארבע שנים הורמונים, רצוי שתפסיק. אם התופעות לא יחזרו, מה טוב, ואם יחזרו, יש להמשיך את הטיפול תחת פיקוח ולנסות להפסיק שוב אחרי שנתיים".

ואם במקביל להורמונים אני עושה כושר ואוכלת נכון, האם הסיכון שאלקה בסרטן או בהתקף לב קטן יותר?

ד"ר פאר: "כן. מחקרים רבים מראים שלשמירה על תזונה נכונה ומאוזנת וכושר גופני יש חשיבות מכרעת בכל הנוגע להגנה מפני מחלות לב ומחלת הסרטן, גם כאשר נוטלים הורמונים".

מה עושים הלאה?

ד"ר פאר: "לתשובה לשאלה מה יהיה בעתיד יש שתי זרועות: הזרוע הטיפולית והזרוע המניעתית. הזרוע הטיפולית באה לענות על תסמיני גיל המעבר. למצבים אלו אין כיום כל טיפול יעיל אחר מלבד הטיפול ההורמונלי, ולכן יש להמשיך בטיפול ההורמונלי החלופי עד ארבע שנים, ואחר כך לנסות להפסיק אותו בהדרגה. אם התסמינים אינם חוזרים, אין צורך להמשיך בטיפול ההורמונלי. אם התסמינים חוזרים, ניתן לחזור שוב לטיפול, תחת מעקב כמובן, ולנסות אחת לשנתיים לשוב ולהפסיקו.
"בזרוע המניעתית השתמשו עד כה כדי לנסות למנוע את התופעות ארוכות הטווח של גיל המעבר, כגון אוסטיאופורוזיס או מחלות לב. בנושא זה יש מקום לשקול טיפול תרופתי מונע שונה מאשר ההורמונים. אך מעבר לכל מה שנאמר לעיל, מה שחשוב במיוחד הוא לבצע שינוי התנהגותי, שכולל ביצוע פעילות גופנית, הפסקת עישון, שמירה על תזונה נכונה וכדומה".

החזרת האיזון: למה דווקא הורמונים

בין גיל 45 ל-56, השחלות של האשה מסיימות את תפקידן בהדרגה, ומפסיקות לייצר את הורמוני המין הנשיים, אסטרוגן ופרוגסטרון. כתוצאה מכך, מערכות שונות בגוף, שאינן יודעות כיצד להתמודד עם השינוי, יוצאות מאיזון, מה שמתבטא בסימפטומים שונים, כמו גלי חום, דפיקות לב מואצות, הפרעות שינה, יובש בעור, יובש בנרתיק, שינויים במצב הרוח, עצבנות, חוסר ריכוז ועוד. לדברי ד"ר איתן פאר, כאשר הרופאים הבינו שלכל התופעות האלה, שמופיעות בחומרה כזו או אחרת אצל 80-75 אחוז מהנשים, יש קשר לירידה בייצור ההורמונים, הם החלו לטפל בהן באמצעות מתן הורמוני אסטרוגן ופרוגסטרון חלופיים, במטרה להחזיר את הגוף לאיזון שהיה קיים בו לפני גיל המעבר. האסטרוגן נועד למנוע את התסמינים השונים, ואילו הפרוגסטרון משמש בעיקר למניעת היווצרות סרטן רירית הרחם. זאת משום שאם נוטלים אסטרוגן בלבד, הוא גורם לרירית הרחם לגדול עוד ועוד, מבלי שהיא תתקלף, כמו שקורה בזמן המחזור החודשי, וכתוצאה מכך עלול להתפתח סרטן. למעשה, השילוב של שני ההורמונים מחקה את המחזור הטבעי של הגוף.

מעבר קל: כיצד תפסיקי את נטילת ההורמונים

אם החלטת להפסיק את הטיפול ההורמונלי, אל תעשי זאת מיד. ד"ר צבי זהבי ממליץ על הפסקה מדורגת, משום שהפסקה מיידית מגדילה את הסיכויים לחידוש התסמינים. כדאי גם לחכות למזג אוויר קריר יותר, משום שבמזג אוויר חם הקושי בהפסקה הרבה יותר גדול.
כמו כן, רצוי להימנע משתיית אלכוהול ואכילת מאכלים חריפים, שעלולים לעורר את גלי החום.
לדברי ד"ר זהבי, נשים הסובלות מתסמיני גיל המעבר יכולות לנסות לעבור למינון מינימלי אפקטיבי. "גם אם אשה לקחה מינון גבוה, היא יכולה לרדת למינון נמוך ועדיין להשיג מניעה של גלי חום והפרעות בשינה. במיוחד אמור הדבר לגבי נשים מבוגרות יותר. אין שום סיבה שאשה בת 65, שעברה כבר את גיל המעבר, תיקח אותו מינון כמו אשה בת 50, גם אם היא עדיין סובלת מתסמינים כלשהם. חשוב להדגיש שאין טיפול שטוב לכל הנשים. לכל אחת צריך לתפור חליפת טיפול מיוחדת, על פי הרקע הרפואי, התלונות והרצונות שלה".

האופציה הטבעית: האם הורמונים צמחיים בטוחים יותר?

במידה מסוימת, המחקר האמריקאי נפל כפרי בשל לידיהם של התומכים במתן הורמונים על בסיס צמחי לטיפול בתופעות גיל המעבר. אלא ששמחתם היתה כנראה מוקדמת. במאמר במגזין "Time" נטען שגם התחליפים הטבעיים עלולים לעודד התפתחות סרטן השד, אלא שהנושא לא נחקר דיו.
ד"ר איתן פאר: "אין שום מחקר מדעי מבוסס שמוכיח את יעילות ההורמונים הצמחיים. אם הם עוזרים למשתמשות בהם, אפשר להמשיך לקחתם". ד"ר מאיר וינקלר, מומחה לרפואה פנימית ולצמחי מרפא, חושב אחרת. "ביוני פרסמה אוניברסיטת הלסינקי מאמר בנושא פיטואסטרוגנים (אסטרוגנים טבעיים; י.ש.) וסרטן, שכלל סקירת מחקרים שבוצעו בשנים האחרונות לגבי אסטרוגנים שהופקו מסויה וממקורות טבעיים. מהמאמר עולה כי בעוד השימוש בכדורי האסטרוגן הרגילים מגדיל את הסיכון לסרטן השד, הפיטואסטרוגנים מהצומח אינם מגדילים אותו. יתרה מכך, חלקם אף עוזרים במידה מסוימת למנוע את המחלה. לגבי מחלות לב לא בוצעו מחקרים לבדיקת הקשר בין פיטואסטרוגנים לבין התפתחותן, מכיוון שהמינונים בהם נוטלים פיטואסטרוגנים נמוכים, כך שאין כל סיבה לחשוד שעלולה להיווצר סכנה כלשהי".