שיעור 3 - שלבי פענוח התרשים
כדי לפענח את האק"ג יש צורך להשיב על מספר שאלות המכוונות אל האבחנה. מקצב הלב, דרך הגלים, המרווחים והחיבורים. כל השלבים להבנת התרשים
על מנת שנוכל לפנות ולהביט על תרשים אק”ג עלינו לדעת מס' עובדות על האק”ג התקין. אנו נוהגים לחלק את תרשימי האק”ג לשלוש קבוצות:
- אק”ג תקין
- אק”ג עם בעיה, אך שאינו מסכן חיים.
- אק”ג עם בעיה מסכנת חיים (הפרעות של קצב הלב, אוטם בשריר הלב, איסכמיה, שינויים חדים ברמות מלחים- אשלגן וכו').
על מנת שלא "יתחמק" לנו דבר מן העין עלינו לעבוד בצורה מסודרת ולענות על תתי שאלות.
הקצב
האם הקצב סדיר? מרווח בין גל R לגל R צריך להיות שווה. ישנן מספר דרכים פשוטות לבדוק אם קצב הלב בתרשים הוא סדיר. הפשוטה ביותר היא להניח נייר על גבי התרשים כך שרק חלקו העליון של גל ה- R גלוי ולסמן שני גלי R כאלה על גבי הנייר הנקי. אז לקחת את הנייר עם שני הסימונים ולהעבירו בכמה נקודות על גבי גלי ה – R וכך לראות אם המרווח בין כל גל R שווה למשנהו. דרך נוספת היא להיעזר במחוגה ולמדוד מרחק שווה על ידיה ואז לבדוק בכמה מקומות נוספים בתרשים.
מהי מהירות הקצב? כלומר, מהו הדופק. השיטה הטובה ביותר לבדוק את הדופק של החולה על פי התרשים היא לספור את המשבצות בין גל R לגל R ולחלק ב 300 זאת במידה והדופק הוא סדיר. אפשרויות נוספות: להשתמש בסרגל אק"ג המציין את הדופק. במכשירי האק"ג החדישים בחדרי המיון, הדופק נרשם אוטומטית על הסטריפ.
גל P
האם הוא חיובי (קמור), שלילי (קעור), מחודד, מופיע בצורת דבשת, מופיע לפני כל קומפלקס QRS? רוחבו התקין של גל P הוא עד- 0.10 שניות (כלומר 2.5 משבצות קטנות).
מרווח PR
האם המרווח הוא אותו מרווח אחרי כל גל P או שמא הוא משתנה (מתקצר או מתארך)? אם המרווח משתנה האם הוא משתנה בצורה קבועה? (לדוגמא - כל 3 גלי P לפני קומפלקס אורך המרווח של ה- PR מתארך ובגל הרביעי הוא חוזר שוב לנורמה)? מהו אורך המרווח? המרווח התקין הוא 0.12 עד 0.20 שניות.
קומפלקס QRS
האם הוא מופיע אחרי כל גל P, האם כל קומפלקס דומה למשנהו? רוחבו התקין הוא 0.08- 0.10 שניות. האם הקומפלקס רחב מהרוחב התקין?
Q- הגל השלילי הראשון. האם הוא קיים בתרשים? מהו גודלו? (אם גודלו הוא מעל 1/3 מגודלו של גל ה- R אזי קיימת בעיה).
גל S- לא תמיד נראה. גל T- חיובי פרט לחיבורים V1 ו- AVR, עד גובה ה- R. האם גל ה- T מחודד? קמור? מעוגל?
מקטע ST
נקודת ההתחלה של מקטע ST נקראת גם- J POINT. שינויים במקטע זה, יכולים להעיד על אוטם, ולכן חשוב לבדוק שהוא תקין. אם יש עלייה או צניחה של מקטע זה, משמע שקיימת בעיה. עלייה בדרך כלל מבטאת אוטם, וצניחה בדרך כלל מבטאת איסכמיה. נלמד על אלו בהרחבה בשיעורים הבאים. לשם הערכה של מקטע ST יש לענות על מספר שאלות:
האם המקטע עומד בקו אחד עם הקו האיזואלקטרי? האם המקטע יורד באלכסון לכיוון מטה, או שמא הוא עולה (באלכסון) לכיוון מעלה, מעל הקו האיזואלקטרי? כאמור, סימנים אלו חשובים ביותר ומעידים על נזק לשריר הלב. נלמד עליהם בהרחבה בשיעורים הבאים.
החיבורים השונים של האק"ג
באק”ג ישנם 12 חיבורים. במילים אחרות, מכשיר האק"ג "מצלם" את הלב מ-12 זוויות שונות. לחיבורים אנו קוראים בשפה המקצועית LEADS או לידים, ואלו הם: I, II, III, aVR , aVL, aVF, V6- V1. הכיוון שבו הזרם נע בין האלקטרודות נקרא- וקטור.
- Lead I : תוצאה של החיבור בין יד ימין ליד שמאל. מאחר וכיוון הזרם זהה לכיוון הזרם בלב, הליד יהיה חיובי – גל קמור - הגל יהיה מעל לקו האיזואלקטרי.
- Lead II : תוצאה של החיבור בין יד ימין לרגל שמאל. שוב מכיוון שכיוון הזרם זהה לכיוון הזרם בלב, הליד יהיה חיובי - קמור, ויותר חיובי מליד I.
- Lead III: שילוב של יד שמאל ורגל שמאל. הליד יהיה חיובי. LEAD 2 ו- LEAD 3 מושפעים מנשימה עמוקה, משום שהלב מחובר לסרעפת ובנשימה עמוקה הוא משנה מעט את התנוחה שלו.
- Lead aVR: שילוב של יד ורגל שמאל, AVR תמיד יהיה שלילי כלומר קעור.
- Lead aVL: שילוב של יד ימין ורגל שמאל, הליד בדרך כלל יהיה חיובי. הליד הזה משתנה לרוב בגלל תזוזות.
- Lead aVF: שילוב של יד ימין ויד שמאל, הליד יהיה חיובי.
- הליד שתמיד יהיה שלילי
באק”ג הוא aVR.
מה אומרים החיבורים השונים?
- II, III ו- aVF הם החיבורים שמצלמים את החלק התחתון של הלב או "הקיר התחתון" והם מושפעים כתוצאה מנשימה עמוקה.
- הלידים I, aVL הם החיבורים שמצלמים את הצד השמאלי של הלב.
- החיבורים V1-V6 הם חיבורים שמצלמים את החזית של הלב והמחיצה בין החדרים (שמאל לימין) ומתקדמים גם לכיוון הצד השמאלי של הלב.
- aVR הוא ליד שמצלם את הצד הימני של הלב.
- תמיד קיימת לנו האופציה לצלם את הקיר הימני של הלב על ידי העברה של החיבורים V1-6 לצד הימני של החזה.
בשיעור הבא נלמד שוב ונחדד נקודות נוספות על האק”ג התקין ועל קצבי לב שונים .
צילום: איתי גל
מומלצים
