מדוע חוטאה החולה באקונומיקה ולא באלכוהול?
ואיך קיבל החולה עם בעיית הכליות חומרי ניגוד בצילום הרנטגן, למרות שעל טופס ההפנייה נכתב במפורש "לא להשתמש בחומרי ניגוד"? ב"הדסה" ערכו יום עיון שבו הציגו לראווה את הטעויות הרפואיות שלהם, וגם דיברו על דרכים למנוע אותן
אווירת ההסתרה, הטיוח והסודיות שהייתה אופיינית לבתי החולים בישראל הולכת ומתפוגגת בשנים האחרונות. בינתיים מדובר בסנונית אחת ראשונה, המרכז הרפואי "הדסה" בירושלים, שקיים אתמול (ב') את הכנס השנתי השלישי שלו לבטיחות, אבל נראה כי אווירת השקיפות מתחילה לחלחל לאיטה גם למוסדות רפואיים שמרניים במקומות אחרים.
"אנחנו לא מפחדים מתקלות שקרו אצלנו", מסביר פרופ' יואל דונחין, מנהל היחידה לבטיחות החולים ב"הדסה", "ולכן פתחנו את הכינוס לכל בית החולים וגם לתקשורת. לא דנו בכנס הזה במקרים פליליים – אלא דיברנו על תאונות שניתן למנוע ושאנחנו רוצים למנוע. חשבתי להציע את הכנס גם לבתי חולים אחרים, אבל הם קיבלו רגלים קרות כשהם שמעו שצריך להציג תקלות באופן פומבי ולהזמין את התקשורת".
בכנס הוצגו שני מקרים של תקלות חמורות שאירעו בין כותלי המוסד – שתיהן, למרבה המזל, הסתיימו ללא נפגעים. "במקרה הראשון", הוא מספר, "דיברנו על חולה שהייתה צריכה לקבל זריקה. לפני הזריקה חיטאו לה את העור והיא חשה בצריבה קשה. מכיוון שהיא כימאית במקצועה, היא מייד הבינה שזה לא אלכוהול – אלא איזושהי חומצה חריפה".
אקונומיקה בבקבוק של תרופה
"כאשר הרופאים הריחו את החומר בבקבוק – הם באמת ראו שזה חומר אחר. אבל במקום למצוא שעיר לעזאזל החלטנו לעשות 'חקר תהליך', ואז התחלנו לבדוק: מה קורה לבקבוק של חומר הניקוי מהרגע שהוא יוצא מהיצרן עד שהוא מגיע לרצפה של המרכז הרפואי 'הדסה'".
"גילינו שבמחסנים הגדולים שומרים את זה לפי כל הכללים", מציין פרופ' דונחין. "לאחר מכן שמים את החומר בתוך מיכלים מיוחדים, ונותנים אותו למפקחי הקומה. המפקחים נותנים את זה לפועלים. הפועלים, שיכולים להיות גם אנשים שלא יודעים לקרוא, לוקחים בקבוק ריק מפח הזבל, וממלאים אותו לצורכי נוחיות בחומר הניקוי".
"עכשיו", הוא מסביר, "נניח שהאחות בדיוק גמרה בקבוק של אלכוהול או כלור הקסידין וזרקה אותו לפח. פועל הנקיון מוציא מהפח את הבקבוק הריק, ממלא אותו באקונומיה או בחומצה לניקוי האסלה, ומתחיל לנקות. באיזשהו שלב הוא מנקה ליד חדר התרופות, ואם הוא משאיר שם בקבוק כזה ואחת האחיות או האחים רואים את זה במקרה – הם מייד מחזירים את זה לארון. ברור שזאת לא פעולה מכוונת. לאחר מכן יכול להיות שהרופא יבקש לחטא את העור – וזה מה שיקרה".
"ברגע שאתה חוקר את המערכת", הוא אומר, "אתה רואה איפה נקודת התורפה. עכשיו, אחרי שכל ההנהלה הבכירה של 'הדסה' שמעה את הבעיה – אנחנו נלך ונעשה עכשיו לא רק חינוך והסברה, אלא גם פיקוח. מנהלים בדרגה בכירה מאוד, כפי שאני עשיתי, יעברו בפינות ויבדקו את העגלות של הפועלים, כדי שהם יבינו שאכפת לנו ושאנחנו מעירים. זאת הדרך ליצור אקלים בטיחותי בבית החולים, שזה מה שאנחנו רוצים ליצור".
לרשום מספר פעמים
במקרה השני שהוצג בכנס נשלח חולה כליות לצילום רנטגן עם הוראה מפורשת לא להשתמש בצילום בחומר ניגוד, המדגים היטב את האיברים הפנימיים. למרות זאת – השתמש טכנאי הרנטגן בחומר האסור לאותו חולה. תלמידת
המחקר אפרת
קדמי מהטכניון, שחוקרת את הנדסת האנוש בסביבה רפואית, הסבירה "איך יכול להיות שאנחנו מסתכלים על מה שכתוב – ולא באמת רואים אותו" וכיצד אפשר למנוע את זה. השיטה: לכתוב על הטופס בצבע בולט "לא להשתמש בחומר ניגוד" – אבל לא במקום קבוע בטופס, אלא כל פעם במקום אחר.
"אנחנו צריכים למצוא דרכים למצוא את השגיאות מתוך הכרה בחולשות שלנו", מסכם פרופ' דונחין. "היום בתפישה המודרנית של 'אקלים בטיחותי', כל אחד מהעובדים – מהבכיר ביותר עד הזוטר ביותר – הוא שותף לתהליך. אצל יצרנית השבבים 'אינטל' הצליחו להוריד את התקלות כמעט לאפס כתוצאה מהשימוש בשיטה הזו. זאת גם השאיפה שלנו".
לפנייה לכתב/ת 
מומלצים
