החולה ניצח: מאוחדת תממן תרופה במיליון ש'

צעיר הסובל ממחלת הקרוהן מטופל בתרופה "גאטקס" ששיפרה את חייו באופן דרמטי. כשקופת החולים סירבה לממן אותה, הוא פנה לביהמ"ש

עו"ד תמר גמליאלפורסם: 10.04.16 , 20:57

בית הדין לעבודה בתל אביב קיבל לאחרונה תביעה שהגיש חולה "קרוהן" נגד קופת חולים מאוחדת, בדרישה שתממן לו תרופה שעלותה כמיליון שקל בשנה. הקופה סירבה בתחילה לעשות זאת בשל המחיר, אולם השופטת דגית ויסמן קבעה שהיא לא נתנה משקל ראוי לשיפור באיכות חייו של הצעיר.

פסקי דין מעניינים נוספים - בערוץ משפט ב-ynet:

זה 17 שנה חולה התובע (33) בקרוהן, הפוגעת במערכת העיכול. הוא לא יכול לאכול ונזקק להזנה תוך ורידית. לפני קבלת התרופה הוא הוזן באמצעות אינפוזיה במשך 12 שעות ביממה, שבעה ימים בשבוע. החל ממרס 2015 החל התובע לקבל תרופה בשם "גאטקס" דרך חברת התרופות המייבאת אותה לארץ. החברה הסכימה לממן את התרופה, שעלותה כמיליון שקל בשנה, עד לסוף פברואר 2016.

תביעה

שופט התערב: כללית תממן תרופה לסרטן שד

עו"ד מוטי כהן

שוב ושוב סירבה קופת החולים לממן לחולה טיפול ב-XGEVA בטענה שאינה בסל התרופות. בית המשפט מצא בהחלטה ליקויים רבים - וחייב לממן אותה

שופט התערב: כללית תממן תרופה לסרטן שד

בעקבות הטיפול פחתה תדירות ההזנה התוך ורידית של התובע בחצי. במקביל הוא פנה לוועדת החריגים של קופת חולים "מאוחדת" שבה הוא מבוטח בבקשה לממן לו את התרופה החל מפברואר. בקשתו נדחתה פעמיים והקופה החליטה שמכיוון שמדובר בטיפול משפר חיים ולא מציל חיים, ועל רקע מחירה הגבוה של התרופה, לא ניתן לאשר אותה.

בתביעה שהגיש נגד קופת החולים טען החולה כי הצגת הדברים כאילו מדובר "רק" באיכות חיים אינה נכונה, שכן ללא התרופה הוא ייאלץ לשוב להזנה בתדירות גבוהה מאוד שאינה מאפשרת לו לנהל חיים כאחד האדם. הוא הוסיף שהחלטת הוועדה פוגעת בעקרון השוויון ולא ניתן הסבר מדוע הקופה מממנת תרופות יקרות אחרות אך לא את זו.

מאוחדת טענה מנגד כי החלטתה סבירה ועניינית. לשיטתה, התחשבות הוועדה בעלות הגבוהה של התרופה המיועדת למטופל יחיד היא שיקול לגיטימי במסגרת הקצאת משאבים בצורה הוגנת ושוויונית בין מבוטחים. הקופה הדגישה כי כגוף ציבורי חלה עליה חובה לשמור על מסגרת תקציבית. עוד נטען כי הירידה בנפח ההזנה החלה רק בסוף 2015, ומדובר בתקופה קצרה מדי מכדי לקבוע יעילות מתמשכת של התרופה.

ללא התרופה – יסבול

השופטת דגית ויסמן הבהירה כי פעמים רבות ועדות החריגים של קופות החולים הן "מפלטו האחרון של המבוטח", הזקוק לתרופה או טיפול שאינם כלולים בסל הבריאות. היא קיבלה את עדויות רופאי התובע, שלפיהן בעקבות הטיפול בתרופה חל שיפור במצבו ובאיכות חייו, וכי ללא התרופה הוא יסבול מהגבלה פיזית משמעותית.

לדבריה, ההפחתה במספר ימי ההזנה מאפשרת לתובע להפנות את מרצו לניהול חיים רגילים, מה גם שרופאיו העידו כי הם צופים שמצבו ילך וישתפר בעקבות השימוש בתרופה.

השופטת ויסמן הוסיפה כי ממכלול הראיות עולה שהשיקול התקציבי היה העיקרי בהחלטת הוועדה, ולא ניתן משקל משמעותי לנימוקים הרפואיים ולשיפור באיכות חיי התובע. הנימוק הכלכלי אינו יכול לעמוד כנימוק מרכזי בהחלטת ועדת החריגים, הבהירה.

עוד נקבע כי גם מההיבט הכלכלי יש להעדיף חולה שהוא אדם פעיל ותורם לחברה על פני חולה המרותק 12 שעות ביממה להזנה תוך ורידית ומתקיים רק מגמלאות הביטוח הלאומי. לפיכך ביטלה השופטת את החלטת הוועדה והורתה לקופה לממן את התרופה לתובע בהתאם לצרכיו הרפואיים.