מה דינה של חברת ביטוח השוכחת למה סירבה לשלם?

באחד הימים לקה י' בבריאותו ואובחן כחולה במחלת חולשת השרירים הרצוניים (מיאסטניה גרביס). המוסד לביטוח לאומי העניק לו נכות זמנית בשיעור שמונים אחוז. בהמשך העלה את שיעור הנכות לשמונים ושלושה אחוז לצמיתות.

י' היה מבוטח בפוליסת בריאות בחברת הביטוח הראל. על פי הפוליסה, נכות של הביטוח הלאומי העולה על חמישים אחוז מזכה בתגמולי ביטוח בסכום עשרים אלף שקל.

י' פנה להראל וביקש לקבל את תגמולי הביטוח עבור נכותו. לא מגיע לך הודיעו לו מסלקי התביעות בהראל. אתה הצטרפת לביטוח שלנו לאחר שכבר חלית במחלה, כך הטיחו בו ודחו את תביעתו.

כל הכחשותיו של י' כי אין לטענה בסיס נפלו על אוזניים ערלות. כל ההוכחות הרפואיות שהביא כי המחלה התגלתה אצלו זמן רב לאחר תחילת הביטוח גם הן לא הועילו. בקשותיו כי יחזרו וישקלו את עמדתם נדחו.

י' הבין כי המוצר הביטוחי שרכש הוא רק כרטיס כניסה לבית המשפט. לכן ביטל אותו אולם על תשלום תגמולי הביטוח עבור המחלה בה כבר לקה הוא לא ויתר. הוא הגיש נגד הראל כתב תביעה בבית המשפט לתביעות קטנות בפתח תקווה. הראל הגישה כתב הגנה וגם בו חזרה וטענה בלהט כי מחלתו של י' התגלתה קודם לקבלתו לביטוח.

ביום הדיון הופיעו שני הצדדים בפני השופטת אושרית הובר היימן. למרבה התדהמה, בדיון נציג הראל לא העלה יותר את הטענה כי י' חלה קודם לקבלתו לביטוח. הוא שלף מאמתחתו טענה חדשה לפיה י' ביטל את הביטוח בטרם מלאו שנתיים לנכותו הזמנית. נציג הראל הפנה את השופטת לתנאי הרשום בפוליסה לפיו רק נכות שנמשכת יותר משנתיים מזכה בתגמולי ביטוח.

למה החלפתם טענות?

השופטת הובר היימן הביעה פליאה על השינוי הדרמטי שחל בעמדתה של הראל: "לכל אורך הדרך עד לדיון טענה הראל כי המבוטח אינו זכאי לתגמולי ביטוח היות והמחלה הוכרה לפני רכישת הפוליסה. לראשונה במסגרת הדיון הציגה הראל טענה אחרת ולפיה אין כיסוי למחלה בפוליסה היות ולא חלפו שנתיים ממועד הכרת המוסד לביטוח לאומי בנכות הזמנית ועד לתום תקופת הפוליסה ומאחר שהמבוטח הוכר כנכה לצמיתות רק לאחר שביטל את הפוליסה".

בית המשפט העליון בפרשת אסולין, הזכירה השופטת לנציג הראל, נתן תוקף להנחית המפקח על הביטוח לפיה "חברת ביטוח חייבת לפרט בפני תובע את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן לא תוכל להעלות נימוקים נוספים לדחייה במועד מאוחר יותר, למעט בנסיבות מיוחדות".

במקרה זה קבעה השופטת, עמדת הראל בתחילת הדרך הייתה שהמבוטח חלה טרם קבלתו לביטוח. גם בהמשך הראל התעקשה על עמדה זו חרף פניותיו החוזרות ונשנות של המבוטח אף שפרש בפניה את מלוא המידע באשר למצבו הבריאותי. גם לאחר שהוגש כתב התביעה חזרה הראל על אותו נימוק דחייה. רק במסגרת הדיון בבית המשפט שינתה את טענתה וזאת מבלי שניתן לשינוי זה טעם כלשהו.

השופטת קבעה כי די בכך שהראל לא טענה בהזדמנות הראשונה את הטענה שהיא טוענת כעת כדי לדחות את הגנתה. "וודאי שאין כאן נסיבות מיוחדות המצדיקות חריגה מהנחיית המפקח על הביטוח".

למעלה מן הצורך, הוסיפה השופטת כי לטעמה אף פרשנות הפוליסה מצדיקה את קבלת התביעה.

אמנם, הסבירה השופטת, המבוטח ביטל את הפוליסה בטרם חלפו שנתיים מאז הוכרה נכותו הזמנית, אך מה שקובע הוא שהמחלה אובחנה והנכות הזמנית הוכרה בתוך התקופה שהפוליסה הייתה עדיין בתוקף.

בסופו של יום אם כן, השופטת חייבה את הראל לשלם למבוטח פיצוי בסך עשרים אלף שקל בצירוף הפרשי הצמדה וריבית.

ומה דינה של הראל על כך שהטיחה במבוטח כך סתם טענה שאין לה בסיס ומשהיגיעה לבית המשפט עשתה תפנית, העלתה טענה שונה בתכלית שאף היא התגלתה כחסרת ערך? הנה כלשון השופטת:

"בשים לב לפניותיו המרובות של המבוטח אל הראל בטרם הגשת התביעה, ניסיונותיו החוזרים להימנע מהליך משפטי וביטול הזמן שנגרם לו עקב כך, אני מחייבת את הראל בהוצאותיו בסך 1,500 שקל".