תשלום ביטוח סיעודי: להוציא את ההחלטה מידי חברות הביטוח

בשבועות האחרונים עולים לכותרות מקרים בהם חברות הביטוח מערימות קשיים על מבוטחים ואף מסרבות לשלם להם למרות ששילמו כסף רב עבור הביטוח היקר ולמרות מצבם הקשה. סיפורים רבים מגלים כי החברות בוחרות להשתהות עם ההחלטה לשלם למבוטח, ובמקום זאת יוצרות "סחבת" שמרוששת את המבוטח ואף פוגעת בבריאותו.

כתבות נוספות בנושא ביטוח

הסיבות לעוולות שנחשפות אינן טמונות ברוע לב של בודדים, כמו גם לא במדיניות מכוונת שנועדה לפגוע בחלשים. הבעיה טמונה במנגנון לקוי שפועל לרעת המבוטחים. על המפקחת על הביטוח במשרד האוצר לפעול על מנת לשנות את המערכת, כך שתפעל לטובת האנשים הזקוקים לכך ביותר.

לכאורה, המערכת עובדת תחת רגולציה הדוקה. הקריטריונים לחולים סיעודיים בפוליסות מהשנים האחרונות ברורים ונקבעו על ידי המפקחת על הביטוח. הקריטריונים נשענים על שש הגדרות מבחן תפקוד יום יומי (ADL), כאשר במידה שהמבוטח אינו יכול לבצע שלוש פעילויות מתוך השש, הביטוח הסיעודי אמור להתממש וחברת הביטוח מחויבת לשלם למבוטח. אולם מה שנדמה כברור ופשוט מתברר כמורכב הרבה יותר.

(צילום: ירון ברנר)

נציג מטעם הביטוח: ניגוד אינטרסים

הכשל טמון באופן בו מיושמת הפוליסה. כיום, מבוטחים המבקשים לממש את הביטוח הסיעודי תלויים בהחלטתה של חברת הביטוח - מה שעשוי לגרום לניגוד עניינים. הליך המימוש מתבצע כך שחברת הביטוח שולחת רופא נציג מטעמה, אשר בוחן את מידת התפקודיות של המבוטח. הרופא הבודק מקבל את כספו מחברת הביטוח, ולכן גם אם אינו מודע לכך, יש חשש משמעותי שיהיה מוטה לטובת מי ששכר אותו.

גם לאחר שהבודק מעביר לחברת הביטוח את ההחלטה, היא יכולה לעכב את מימושה, לשלוח חוקר ולגרור במשך שנים את תשלום כספי הביטוח. חשוב לציין שחברות הביטוח מבצעות את הבדיקות בשל הונאות שמבצעים עבריינים. אולם עובדה זו אינה מצדיקה פגיעה באוכלוסיית המבוטחים הסיעודיים כולה.

סחבת שליחת בוחנים וחוקרים פועלת לטובת חברות הביטוח. במקרים של מבוטח שנקלע לבעיה רפואית קשה ומצוקה כלכלית הזמן הינו האויב הגדול ביותר. לפעמים המבוטח במצב כה חמור, שימיו אינם ארוכים דיים לסיים את התהליך הארוך של בחינות, בדיקות, בתי משפט ואישורים. לחברת הביטוח, לעומת זאת, אין בעיה תזרימית והיא בעלת חוסן כלכלי גדול.

מומחה מטעם בית המשפט ותשלום מהיר

לכן, המפקחת על הביטוח צריכה לכפות חלופה בלתי תלויה ויעילה. יש לבטל את המצב בו הבודקים את מצבו של החולה הם מטעם חברת הביטוח, ובמקום זה יהיו שליחם של בתי המשפט. המימון יגיע 50% מהמבוטח ו-50% מחברת הביטוח.

תוצאות הבדיקה הפיזית הרפואית יועברו למומחה ביטוח מטעם בית המשפט, ולא מטעם חברת הביטוח, וגם הוא יקבל את התשלום באותו אופן. המומחה יחליט על פי תוצאות הבדיקה אם המבוטח זכאי לפיצוי סיעודי ובאיזה סכום.

עם החלטתו תחוייב חברת הביטוח בתשלום למבוטח באופן מיידי. עד מועד חוות דעתו של המומחה בביטוח והעברת התשלום לא יחלפו יותר מ-30 יום. שני הצדדים רשאים לערער על ההחלטה, אולם חברת הביטוח צריכה להתחיל לשלם מיידית, למרות ערעורים, ובכך למנוע מצב של ויתור על התביעה או פשרה, עקב מצוקה כלכלית, למרות זכאות מלאה. היה והוגש עירעור על ידי חברת הביטוח והתקבל, החברה תפסיק את העברת הכספים למבוטח, אך לא תקבל את התשלומים שהעבירה.

הכותב הוא מנכ"ל קבוצת בר-און ביטוח ופיננסים, מומחה בביטוח ומרצה בכיר בביטוח וניהול סיכונים.