יקר להיות חולה

מאז נחקק חוק בריאות ממלכתי לפני כ-10 שנים, כולנו חברים בקופת חולים. כולנו מפרישים מדי חודש 5% מהמשכורת כדי שרופאים ומומחים יטפלו, בשעת הצורך, בנו ובילדינו. הבעיה היא שהקופות - שמקבלות מאיתנו דמי חבר, לא ממש חברות שלנו, וכדי לקבל שירות צריך לא אחת להשקיע מאמצים רבים ולהוציא עוד כסף מהכיס. 

עם השנים סל הבריאות הלך והצטמצם, התרופות נעשו יקרות יותר, ואם אתם רוצים הנחה - תשלמו עוד כמה עשרות שקלים בחודש כדי להיות חבר בביטוח המשלים של הקופה. 

לפיכך,  סל צריחה השבוע יוקדש לארבע קופות החולים (כללית, מכבי לאומית ומאוחדת) שלפעמים עושות ההיפך מלהבריא אותנו.

1. רשימת הזכאים לטופס 17

אתם מרגישים רע. אפילו רע מאוד. אחד מהילדים שלכם חס וחלילה לא בקו הבריאות ואתם לחוצים. אל תמהרו לבית החולים, כי זה עלול לעלות לכם ביוקר. כי כדי לקבל שירות בבית חולים ולא לשלם עליו צריך להשיג מקופת החולים טופס 17 - אותו טופס שהוא למעשה התחייבות תשלום של הקופה מול הגוף המטפל.

את התנאים לקבלת טופס 17, שהחמירו עם השנים, לקחנו מאחת הקופות, והוא מתאים לכל אחת מהארבע. לא נגענו.

"פטור מלא מתשלום עבור פנייה לחדר המיון ניתן במקרים הבאים :

1 . פנייה עם הפנייה מרופא כאמור לעיל או התחייבות הקופה.

2 . מבוטח שאושפז בעקבות הפנייה למיון.

3 . נפגע תאונת עבודה עם אישור מהמעביד.

4 . נפגע תאונת דרכים אשר יביא אישור משטרה בדבר התאונה (גם אחרי התאונה).

5 . תלמיד שנפגע בבית הספר או בטיול מטעם בית הספר, אשר יביא אישור מבית הספר.

6 . פנייה במקרים הבאים:  כל שבר חדש;  פריקה חריפה של כתף או מרפק; פציעות הדורשות איחוי ע"י תפירה או אמצעי איחוי חליפי; שאיפת גוף זר לדרכי הנשימה; חדירת גוף זר לעין; טיפול במחלת הסרטן; טיפול במחלת המופליה; טיפול במחלת סיסטיק פיברוזיס (CF); אישה שנתקפה צירי לידה;· מי שפונה לבי"ח ע"י אמבולנס מד"א, מהרחוב או ממקום ציבורי אחר, עקב אירוע פתאומי; תינוקות עד גיל חודשיים הפונים עקב הופעה פתאומית של חום גבוה; חולי דיאליזה.

תשלום אגרת חדר מיון:

1. הפונה לחדר מיון בין השעות 01:00 בלילה ל-6:00 בבוקר, למעט מי שחלים עליו סעיפים 6 דלעיל.

2. במקרים בהם התברר לרופא מינהל בדיעבד כי הפנייה הייתה מוצדקת מבחינה רפואית.

חבר שפנה לחדר מיון על דעת עצמו יביא למזכירות הרפואיות בסניף את סיכום המחלה מחדר המיון ואת הקבלות המעידות על התשלום. באם תמצא פנייתו מוצדקת, יישלח מהסניף טופס התחייבות לבית החולים (או יקבל החזר ההוצאה) והחבר יחויב לשלם אך ורק את אגרת חדר המיון המחויבת מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

עבור פנייה שלא תמצא מוצדקת לא תשלח התחייבות, ועל החבר יהיה לשאת בתשלום מלוא ההוצאה. הקופה אינה נושאת בהוצאות עו"ד או הוצאה לפועל במקרה שהחבר לא פנה לקופה ולא טיפל בזמן בהנפקת ההתחייבות לחדר המיון.

הוצאות נסיעה לחדר מיון במונית, באמבולנס רגיל או אחר (נט"ן, אט"ן, שח"ל, נטלי וכדומה) שלא הסתיימה באשפוז, חלה על חשבון החבר בכפוף להוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי".

זהו. עד כאן הוראות הקופה. אז בפעם הבאה - לפני שאתם מזמינים אמבולנס או נוסעים בבהלה לבית החולים, כדאי שתעיינו ברשימה הזו. כי שמחת אי האשפוז עלולה להסתייים בתוגת התשלום.   

2. חולים בלילה? תשלמו

מי שלא שמע בכי של תינוק חולה וסובל מכאבים לא שמע בכי מימיו. תינוקות שעדיין לא מדברים בוכים מכאבים עד שכואב הלב. החום שלהם עולה במהירות ולפעמים גם האקמול לא עוזר. מה עושים במקרה כזה? נכון - הולכים לרופא.

הבעיה היא שבמקרים רבים התינוק מחליט להיות חולה דווקא בלילה, כשהמרפאות לא פתוחות. ללכת לבית חולים זה בעיה, כי לא בטוח שצריך בשביל חום קצת גבוה בית חולים, וגם הקופות לא ממש מעודדות את זה - ובמקרים רבים הליכה לבית החולים בלי אישור רופא של הקופה עלולה לגרום לתשלום גבוה (כפי שכתבנו כבר קודם).

הפתרון הוא ללכת למרפאות החירום שמפעילות קופות החולים בלילות ובשבתות. מי שהגיע לאחת מהמרפאות האלו יודע שמדובר בשירות בתשלום של כמה עשרות שקלים. אבל התשלום הוא כסף קטן לעומת איכות הרופאים. כותב שורות אלו נאלץ, לצערו, להגיע מספר פעמים עם בנותיו לרופאים במרכזים כאלו. במקרה הטוב קיבלתי הפניה לבית חולים להמשך טיפול, ובמקרה הרע קיבלתי אבחון שחום גבוה של בתי הקטנה נובע מעצירות ("כי היא מתאמצת").

מסקנה: מי שחולה בלילה צריך לשלם על זה.

(שלומי דונר)  

3. כולנו עושים סקס

לפני חודשים ספורים הגעתי לסניף קופת חולים לאומית בתל-אביב בעקבות שפעת, כמו רבים מאיתנו. לאחר המתנה מורטת עצבים של כשלוש שעות לרופא, בגלל קשישים שיצאו, ונכנסו שוב, ושוב יצאו, ושוב נכנסו, הגיע סוף-סוף תורי.

הרופא בדק, רשם, ובסוף גם הציע לי לערוך בדיקות דם תקופתיות. כששאלתי אם ניתן להוסיף גם בדיקת HIV (איידס), השיב שבקופת חולים לאומית, רק נשים בהריון זכאיות לבצע בדיקת HIV דרך הקופה. כל השאר, מוזמנים לגשת למרפאה בבית החולים איכילוב.

אולי בלאומית מאמינים שרק נשים בהריון עשו סקס, ולכן אולי חטפו איידס. אז הנה, הפתעה לרופאי הקופה. אני מקווה שכולכם יושבים, כדי שלא תיפלו מהכסא: כולנו עושים סקס, אחת ההנאות הבודדות שעוד נותרו במדינה הזו. נשים וגברים (לפעמים, רחמנא ליצלן, עושים את זה עם בני מינם).

ועכשיו ברצינות: קופת חולים לאומית, הנמצאת בתחתית דירוג קופות החולים שערכה חברת ביזנס דאטה ישראל (BDI), מתעקשת להבריח את המבוטחים הצעירים והבריאים. דווקא קופת חולים גרעונית כמו לאומית צריכה לקרוץ לפלח שוק צעיר, בריא, משכיל.

אם תמשיכו למנוע ממבוטחים צעירים לבצע בדיקות איידס במרפאות הקופה, אנחנו נמשיך לקופות החולים האחרות (שמבצעות את הבדיקה), ואתם תתקעו עם הקשישים, שתוקעים את התור.

דוברת קופת חולים לאומית מסרה בתגובה, כי כיום יכול כל מבוטח של הקופה לבצע את הבדיקה.  

(אורן רייס)

בשעה טובה נכנסה אשתי להריון. מייד התקשרה למוקד זימון התורים של קופת חולים הכללית, בה היא חברה, וביקשה לקבוע תור לגניקולוג שלה לצורך מעקב הריון. המוקדנית אמרה לה כי הוא לא מבצע מעקבי הריון, והפנתה אותה לרופא אחר.

מה רבה היתה התדהמה, כשאני ואשתי הגענו לרופא שאמר לנו בסבר פנים חמור: "אני לא מבין מי שלח אתכם ולמה באתם. אני לא עושה מעקבי הריון ואני לא אקבל אתכם". למרות בקשתה של אשתי כי יבצע לה בדיקת אולטראסאונד אמר לנו הרופא כי הוא לא מוכן כי זה יחייב אותו להמשיך את המעקב.

זועמת התקשרה אשתי למוקד זימון התורים בבקשה לקבוע תור למעקב הריון. אחרי שהועברה ממוקדן למוקדנית במשך כחצי שעה נאמר לה כי "אין מי שמבצע מעקבי הריון באזור מגורינו (עיר גדולה)". כן הומלץ לנו להתקשר למחרת היום ולבקש את האחראית.

אבל גם האחראית לא ידעה בתחילה מי מקיים מעקבי הריון. רק לאחר בדיקה ממושכת הצליחה לספק שם של רופא אחד המקיים מעקבי הריון, ולאחר מכן שם נוסף. נכון, האחראית היתה אדיבה ועשתה מאמצים רבים בכדי לסייע לנו, ולבסוף חזרה אלינו עם שם של רופא ותאריך לבדיקה. אבל למה היינו צריכים לעבור את מסכת הייסורים הזו?

דרך אגב, בינתיים ההריון מתקדם כשורה.

(שי למדן)  

ד' ומשפחתה הם לקוחות "מכבי" זה שנים רבות. המשפחה טפו, טפו, צעירה ובריאה ותחלואיה נוטים להתרכז בעיקר באזור האוזניים של הילדים ולעיתים אף בתחום השפעת.

לפני מספר שבועות חלה אחד מילדיה של ד'. זה קרה ביום חמישי בערב וכיוון שלא רצתה להבהילו אל הרופא בלילה, וגם מתוך תקווה כי הווירוס המרושע יחליט להעלם לפתע, החליטה לחכות עד לבוקר שלמחרת. אבל לווירוס, מסתבר, לא הייתה כוונה ללכת לשום מקום ובבוקר יום שישי הרגיש הילד רע יותר.

לא נותר לד' אלא לשים פעמיה אל סניף מכבי הקרוב. כיוון שבישובה הקט פועל רק רופא ילדים אחד, ודווקא לא בימי ו', נאלצה לנסוע עם הילד ליישוב הסמוך. לתדהמתה גילתה ד' כי דלת הסניף נעולה לחלוטין, אין יוצא, אין בא ובעיקר אין רופא שיציץ בגרונו של ילדה החולה.

בלית ברירה נאלצה לנסוע למקום השלישי בסיור, הוא העיר הגדולה. שם אכן פעל הסניף. שמחתה של ד' התבררה כמוקדמת מדי. הסניף אמנם פעל אלא שכיוון שאליו התנקזו כל חולי האזור נאלצו ד' ובנה לעמוד (תרתי משמע, נגמרו הכיסאות) בתור ולקוות כי תורם יגיע במהרה.

למה, שואלת ד', למרות תשלומנו הקבועים והלא-נמוכים איננו זכאים לסניף קרוב הפועל גם בימי שישי? האם עלינו להקפיד ולחלות רק במשך ימי השבוע האחרים? תשובה מסוימת קיבלה ד' בימים האחרונים כאשר הסתבר כי הסניף הקרוב החליט להפעיל רופא כללי אחד בימי שישי, בין השעות 09:00-12:30.  נפלא, חשבה לעצמה, עד שגילתה כי ביקור אצל הרופא הנ"ל יעלה לה ח"י שקלים בעוד מחירם של ביקורים רבים אצל אותו רופא במהלך רבעון שלם לא עולה על שישה.

במכבי הסבירו כי מדובר בתשלום עבור רפואה דחופה. רפואה דחופה? שואלת ד', ביום שישי בבוקר? מה אנחנו מדברים על יום הכיפורים או אמצע סדר פסח? ממתי הפך היום הזה ליום בעל סטנדרטים משלו?  למכבי הפתרונים.

(טלי חרותי סובר)