כירורגיית ילדים: התשובות לשאלות הכי שכיחות

עצירות ופיסורה אנלית בילדים

עצירות הינה תלונה שכיחה מאד בילדות. תוצאותיה הן בפיסורה הגורמת כאב ודמם, עם תחילת מעגל קסמים גרוע של הימנעות הילד ממתן יציאה ונזק מוגבר. חשוב להיבדק על ידי כירורג ילדים. הרוב המכריע של הילדים יגיבו למרככי צואה (כמו שמן פרפרין בכמות גדולה כל ערב לבד או מעורבב ב"דני"). ניתוחים לעצירות - פיסורה נדירים ביותר בילדות.

נושא העצירות בילדים הינו אחד משטחי ההתמחות של כירורג ילדים בעיקר משום שהוא נדרש לשלול מחלות שונות כמו מחלת הירשפרונג. מאחר והרוב המכריע של הילדים סובלים מעצירות פונקציונאלית לכירורג הילדים ניסיון רב בפתרון בעיה זו.

לאחר בדיקה גופנית ששוללת מחלות אחרות הדבר החשוב ביותר הוא לוודא שהעצירות ולעיתים הלכלוך בתחתונים בכלל מפריעים לילד. בלי מוטיבציה מצד הילד אין סיכוי לפתור את הבעיה. מניסיוני ניתן תוך שבוע עד שבועיים לפתור בעיית העצירות והלכלוך לחלוטין כשיש מוטיבציה לשינוי אצל הילד.

בתינוקות הכאב ביציאה עם דמם לעיתים הם הסימן העיקרי (ברוב המקרים מפיסורה = Anal Fissure). הטיפול העיקרי הינו בניזול היציאות עד למראה של דייסה או "שלשול". חשוב להתמיד לפחות חודש בתוצאה זו שכן כל יציאה כ"גליל" במשך חודש זה מתחילה את התופעה מחדש. לעיתים קרובות יש לטפל במשך חודשים עד שנים (אם כי בכמות טיפול הולכת ופוחתת תוך העלאת הכמות במקרה של גל עצירות חדש). ברוב המקרים התופעה חולפת במשך השנים, ייתכן מהתבגרות מערכת התנועתיות של המעי.

לפיסורה אין בגיל הילדות טיפול ניתוחי שכן גם במבוגר הניתוח פירושו הרחבה אנלית שקורעת את הספינקטר הפנימי (בהרדמה), דבר שמושג על יד הרפייתו התרופתית בילדים. גם במבוגר הטיפול הינו זמני שכן ביציאה הקשה הבאה יקבל המועד לכך פיסורה חדשה.

דרכי טיפול:

Ung Nifedipine 0.2% הוא תרופה שבמבוגרים משתמשים בה דרך הפה (אדלט) לתעוקת לב. המריחה של משחה בריכוז 0.2% מרפה זמנית את שרירי פי הטבעת ואם אמנם הכאב עז בתחילה יש בכך תועלת. אישית, אני חושב שרק במקרים של סבל רב כדאי להשתמש מספר ימים, שכן ריכוך היציאות משיג בהמשך את אותה מטרה. יש צורך במרשם ויש רק מספר בתי מרקחת שמכינים משחה זו.

Peglax הוא מוצר שמכיל Polyethylene Glycol 3350 שכל מה שהוא עושה הוא לספוח נוזלים ועל ידי כך ליצור בסוף המערכת צואה מעורבבת בג'לי רך = צואה רכה. ניתן להשתמש בפגלקס לאורך שנים ללא תופעות לוואי. הוא אינו שומני ולכן גם לא סופח ויטמינים מסיסי שומן כמו A ו- D. יש חוקר ב Iowa שעשה כנראה פרופסורה מפרסומים מדעיים על פגלקס. לפיו, לאחר שמונה חודשים של טיפול כרוני הרוב המכריע של הילדים היו עם צואה רכה, ללא פיסורה וללא כאבים. המינון הממוצע הכרוני היה 0.8 gr/kg/d. יתרון הפגלקס בטעמו. זו אינה תרופה וניתן לקנות בכל בית מרקחת ללא מרשם.

שמן פרפין, זוהי מולקולה אינרטית שלא נספגת ואינה תרופה ולפי ידיעתי הנרחבת בנושא וניסיוני רב השנים ניתן להשתמש ללא כל חשש במשך שנים ללא כל תופעות לוואי . (בילד שאין לו בעיות נוירולוגיות קשות, שלוקח את כל הכמות היומית במנה אחת כל יום ובערנות מלאה).

מבחן התוצאה הוא החשוב בכל אחד מהטיפולים: צואה רכה כל הזמן. הורדת המינון עם הופעת צואה קשה גורמת להתחלת המעגל פעם נוספת.

• בקע טבורי לא גורם לכאבים !
• אין "כלל זהב" שאסור לילד עם בקע טבורי לבכות בכלל.
• מטבע הדוק על הטבור אינו עוזר.
• פלסטר הדוק על הטבור אינו עוזר.
  

באתר זה יש לגשת למידע רפואי ומשם להכנה לניתוח. האתר בנוי כך שגם ילד בן ארבע מבין את שנאמר בו.

האם הורידו מספיק עורלה בברית ?

חשוב לדעת לבצע את הברית כך שלא מורידים את האזור הארוגני (בו חשים) העתידי. חלק מהמבקרים את הברית הנעשית במערב שלא על ידי מוהלים צודק בכך שכירורג שאינו מודע לבעיה זו מוריד גם אזור זה ובעתיד תהיה תחושה פחותה באבר. חשוב לשאול את כירורג הילדים על נסיונו ועל מודעותו לנושא זה.

ברית מילה הינה ניתוח לכל דבר ומכאן הנטיה הגוברת לתת אילחוש (הרדמה מקומית, אזורית או כללית) בזמן הביצוע. כמו כל ניתוח יכול להיגרם דמום באזור ותמיד יש לחשוב לא רק על כלי דם שצריך לתפור אלא לבדוק את מערכת הקרישה של התינוק. ב"דלת" זו גילינו מספר חולי המופיליה שלא היה ידוע על מחלתם זו לפני כן.

הבדיקה נעשית על ידי דחיקת השומן משני צידי הפין כך שהוא מתגלה באורכו האמיתי.

הדבר חשוב פסיכולוגית.

הסיבות לכך מרובות:

• פגיעה בפוריות במידה והאשך נמצא כל הזמן בקרבת חום גוף של 37 מעלות.
• סיבה פסיכולוגית - קושי חברתי בעתיד.
• תמיד קיים בקע (שבר) יחד עם טמירות האשך ותמיד יש סכנה לאשך עצמו אם מעי נכלא בבקע.
• אשך חייב להיות באזור בו ניתן לבדוק אותו להתפתחות גידולים. באשך המושאר בחלל הבטן יש פי מאתיים יותר גידולים מבאשך רגיל.
• אשך גבוה אינו נייד והסיכון לפגיעה מחבלה אקראית הינו גבוה.
• באשך גבוה יש סיכון מוגבר להסתובבות על ציר כלי הדם וחנק של האשך (תסביב האשך).
  

לפי מיקומו בעת הבדיקה מתכננים את הניתוח שתוצאתו המקווה הינה אשך הנמצא בחופשיות בשק האשכים.

הסבר מפורט יש באתר www.kavor.org.il בקטע של מידע רפואי - הכנה לניתוח. יש שם דפי הסבר שניתן להדפיס בקטע "הרחב".

האם לנתח הידרוצל ?

הידרוצל (הידרקון בעברית) פרושו: שק עדין מלא בנוזל סביב האשך. משמעות הנוזל סביב האשכים היא שיש עדיין קשר דקיק לחלל הבטן המאפשר למים להגיע אל סביב האשך. אין שום נזק בקיום ההידרוצל אלא אם הוא מעיד על קשר לחלל הבטן שיכול להתרחב עם הזמן ולאפשר ללולאות מעי להכנס לתעלה דבר שמשמעו בקע (שבר).

האשכים נודדים בחלק האחורי של חלל הבטן ובצמוד לציפוי הקרומי הדק שתוחם את חלל הבטן ולא נותן למעיים לגעת בשרירים סביב. ביציאת האשכים מחלל הבטן אל שק האשכים הם גוררים בצמוד עליהם את הקרום הזה ויוצרים מעין אצבע של כפפה מחלל הבטן ועד לאשך בשק.

חלל האצבע הזו צריך להסתם עד ללידה. אם הוא נסתם ברובו קרוב לבטן ומשאיר חלל קרוב לאשך נוצר הידרוצל. אם הוא נשאר פתוח ורחב יש בקע ולתוך חלל זה נכנסות לולאות מעי.

לגבי השתנות ממאירה יש דיווחים נדירים אך בהחלט קיימים ומדובר בעשור השלישי והלאה של החיים.

חורים וסרחי עור בקדמת האוזן Preauricular sinus

הטיפול באטמות דרכי המרה הינו בניתוח שנקרא על שם ד"ר קסאי. בניתוח מורכב זה מחברים לולאת מעי לאזור בכבד שבו מקווים שקיימים עדיין צינורות מרה מיקרוסקופיים שיאפשרו זרימת המרה מהכבד לדרכי העיכול. הצלחת הניתוח תלויה בגיל התינוק בעת הניתוח והתוצאה פחות טובה במידה והניתוח נעשה לאחר גיל 8 שבועות. בהדסה סוכמו לאחרונה המקרים שנותחו - 54 יילודים ומהם כיום 33 ילדים בריאים.

הממצא תואר כמחלת נהגי גיפים בעבר מתוך מחשבה מוטעית שהבעיה היא ישיבה ממושכת. כאשר הסינוס עמוק וצר וצומח בו שיער מתהוים זיהומים במקום. יש סיבה לניתוח אם אמנם היה כבר זיהום אחד לפחות. חשוב לשאול את המנתח לסטטיסטיקה האישית שלו: בכמה מקרים היה צריך לחזור ולנתח ובכמה מקרים היה ריפוי מלא ללא פתיחת קו התפרים.

העדפתי האישית היא חתוך כל קשר לשון (במידה והוא נראה כממברנה שקופה) קרוב מאד ללידה. אחרי גיל שנה המחיצה המחברת את הלשון לקרקעית הפה נעשית בשרנית ויש צורך לבצע את הניתוק בחדר ניתוח ובהרדמה כללית.

בלוטות לימפה מוגדלות

תקופת הילדות היא תקופה בה הילד מכיר אנטיגנים רבים וחיידקים רבים. עיקר הכניסה הוא דרך חלל הפה והריאות ומכאן מחלות הילדים המרובות יותר יחסית למבוגר. ההכרה באנטיגנים החדשים, והתכוננות המערכת האימונית למלחמה בם

נעשית בבלוטות הלימפה ומכאן הגדלתן השכיחה בגיל הילדות ובמיוחד בצואר.

הדבר היחיד שמטריד הוא המחשבה שאולי תמיד הבלוטות לא" נורמליות" ומהוות סימן ראשון ללימפומה. במחקרים רבים נמצא שיש לחשוד רק כאשר מתקיים אחד מהסימנים הבאים (ואז יש לבצע הוצאת בלוטה לבדיקה - בניתוח בהרדמה כללית):

1. סימנים כלליים של מחלה כמו ירידה במשקל, הזעה לילית, ירידה בחיוניות הילד,ועוד.

2 . הגדלה מתמדת של הבלוטות. בלוטות נורמליות" עולות ויורדות" בגודלן ואילו בלימפומה ללא כימוטרפיה הגודל רק הולך וגדל.

3. גודל קבוע של בלוטה מסויימת מעל שני ס"מ.

4 . הצטרפות עוד ועוד של בלוטות מוגדלות באותו איזור ללא ירידה בנפחן מעת לעת.

בכל חשד, יש להיבדק ע"י הילד רופא הילדים של ולשקול התייעצות בכירורג ילדים.