B12: הוויטמין שבלעדיו אנחנו תשושים
30 אחוז מהישראלים סובלים מתשישות עקב מחסור בוויטמין B12. למרות שאפשר לגלות זאת בבדיקת דם פשוטה, מעטים הם הרופאים שישלחו אתכם לבדיקה, ואלו שיעשו זאת לא בהכרח יאתרו את הבעיה או ייתנו את הטיפול המתאים. מה תבקשו מהרופא שלכם, ואיך תעזרו לעצמכם, גם אם הוא יזניח אתכם
גם כשהעייפות והחולשה שמהן סבלה גילה, 26, סטודנטית לתואר שני, גברו עד כדי כך שהיא התקשתה לקום בבקרים, היא ייחסה את מצבה לתמרונים בין לימודיה לעבודתה. אפילו לא עלה בדעתה שיש קשר בין מצבה הכללי הירוד לבין תזונתה.
רוצים לדבר על זה? יש לכם שאלות בנושא? היכנסו לפורומים בעמוד זה ותקבלו תשובות און-לייןהשינוי חל כשהגיעה למחלקה לתזונה ודיאטה של בית החולים איכילוב, כדי לבדוק אם התזונה שלה כצמחונית מספקת ולהתאים לעצמה תפריט נכון. כשסיפרה על תחושותיה נדלקה נורה אדומה אצל אולגה רז, הדיאטנית הקלינית שטיפלה בה. רז ביקשה ממנה לערוך בדיקות דם כדי לברר אם אינה סובלת ממחסור בוויטמין B12, ויטמין שכמה מתסמיני החסר הבולטים שלו הם עייפות, חולשה וקשיים בריכוז. חשדה היה מוצדק. גילה סבלה מחסר משמעותי בוויטמין. היא הופנתה לרופא המשפחה וקיבלה טיפול. כעבור חודש ימים הצביעו הבדיקות על עליה ברמת הוויטמין, ובמקביל חל שיפור משמעותי בתחושותיה.
למרות הקלות היחסית באיתור מחסור בוויטמין B12 ולמרות קלות הטיפול בו, לא מעט אנשים אינם מודעים לעובדה שהם לוקים בחסר הזה. המחסור בוויטמין זה נחשב עד היום נדיר, אולם באחרונה מתברר שדווקא בישראל, מדינת המנגל, שכיחות החסר בוויטמין בקרב האוכלוסיה גבוהה באופן מפתיע. בעוד שבארצות הברית הראו מחקרים כי השכיחות עומדת על כשלושה אחוזים, הרי בארץ הצביע מחקר שביצע ד"ר יובל גיאלצ'ינסקי, מהמחלקה לגינקולוגיה בבית החולים הדסה עין כרם, בקרב 2,000 תורמי דם בריאים, על שכיחות של 24-13 אחוז. מחקר שערך משרד הבריאות בצמוד לסקר מב"ת (מצב בריאות ותזונה לאומי), שבו נבדקו כ-1,000 איש, הראה אף שכיחות גבוהה עוד יותר. על פי הסקר, כ15- אחוז מהגברים וכ-30 אחוז מהנשים לוקים בחסר.
מתברר כי מטופלים היודעים לדקלם את היחס הרצוי בין הכולסטרול הטוב לרע, ויודעים לדרוש בבתי המרקחת ובבתי הטבע ויטמינים פופולריים כמו C ו- E, לא ממש מכירים את ה- B12. כיצד הפך הוויטמין החשוב הזה לשקוף בעיני רופאים ומטופלים כאחד? מה יחסה של מערכת הבריאות לנושא? האם חל שינוי בהתייחסות בעקבות הנתונים הקשים?
כבד נגד אנמיה
כמה מילים על B12. לדברי ד"ר ג'ורג' דלפריי, מומחה לגסטרואנטרולוגיה במרכז הרפואי רבין, מדובר בוויטמין החיוני לייצור החומר הגנטי של התאים, המפקח על תהליך היצירה של תאים חדשים בגוף, ובכללם כדוריות הדם האדומות. הפגיעה בתהליך זה עלולה לגרום לאנמיה מקרוציטית - חוסר דם שבו כדוריות הדם האדומות גדולות מאוד, בניגוד לאנמיה הנובעת מחוסר ברזל, שבה הכדוריות האדומות קטנות מאוד.
B12 מסייע ביצירת המיאלין - מעטפת התא, המבודדת את תאי העצבים מסביבתם - ולכן בחסרונו עלול המיאלין להיפגע ולגרום להפרעות במערכת העצבים. בנוסף, הוא נחוץ לפעילות מערכות אנזימתיות מסוימות, בהן הוא פועל כחלק המפעיל את האנזימים. כאשר יש חסר בוויטמין, פעילות האנזימים הללו מוגבלת, וכתוצאה מכך עולה רמתה של חומצת אמינו בשם הומוציסטאין, הידועה כיום כגורם סיכון עצמאי ומשמעותי לאירועים לבביים ומוחיים.
B12 הוא היחיד מבין הוויטמינים שאינו מסופק בתזונה צמחית. המקור היחיד שממנו הוא זמין הוא מזונות מן החי. הכמות הגדולה ביותר של הוויטמין מצויה בבשר בקר, ובמיוחד בכבד בקר.
למרות שוויטמין זה נחוץ לגוף בכמויות זעירות, יש לו חשיבות עצומה. חסר בוויטמין B12 עלול לגרום למגוון רחב של תופעות ונזקים, החל מעייפות קשה, דרך בעיות פוריות, וכלה בהגדלת הסיכון לשבץ לב, אלצהיימר וסרטן השד.
B12 היה האחרון שנתגלה מבין כל הוויטמינים הידועים. ב-1849, 101 שנים לפני זיהוי הוויטמין, תיאר רופא בשם תומס אדיסון מחלה מסוכנת, שכונתה "אנמיה ממארת", משום שהלוקים בה נפטרו מחוסר טיפול, שנבע מעובדה שסיבתה לא היתה ידועה.
71 שנה מאוחר יותר, ב-1920, גילה חוקר בשם וויפל טיפול למחלה הבלתי מוסברת: הוא הבחין שאנשים שאכלו הרבה מרק כבד הבריאו באטיות מן האנמיה. על סמך ממצא זה בוצע ב-1926 המחקר המבוקר הראשון של אכילת כבד כטיפול למחלה. החוקרים לא ידעו אומנם מהו החומר המצוי בכבד אשר גורם לריפוי, אבל הטיפול הביא להטבה מדהימה: החולים נרפאו כליל מהמחלה כל עוד אכלו כבד.
ב-1948 הצליחו החוקרים לזהות ולבודד את החומר האנטי-אנמי. חומר זה נקרא ויטמין B12, והתברר שהוא מצוי בכבד בכמויות זעירות. להפקת מיליגרם אחד היה צורך בעיבוד של 50 קילוגרם כבד. באותה שנה החלה חוקרת אנגליה בשם דורותי הודג'קין לחקור את המבנה של מולקולת ה-B12, שהיא גדולה ומסובכת בהרכבה מהמולקולות של שאר הוויטמינים. לאחר שנים רבות היא הצליחה לפענח את המבנה. עבודתה הוכרה כהישג מדעי יוצא דופן, עליו הוענק לה בשנת 1964 פרס נובל לכימיה. ב-1973 הצליחה קבוצה של 99 חוקרים, שעבדה על הנושא במשך 11 שנה, לייצר את הוויטמין באופן סינתטי.
B12 והמוצא העדתי
כאשר האדם נולד, מצוי בגופו מאגר גדול למדי של הוויטמין, שדי בו כדי למנוע מחסור גם כשאספקת הוויטמין לקויה. המחסור בוויטמין מתפתח באטיות רבה, מאחר שהמאגרים בכבד מספיקים לתקופה של כחמש שנים. מדי יום מאבד גופנו כ-4-1 מיקרוגרם, שאותם יש צורך להחזיר. זוהי מנה זעירה, שכדי להשיג אותה די, בדרך כלל, בדיאטה מאוזנת המספקת 30-10 מיקרוגרם של הוויטמין ליממה, מתוכם נספגים כ-4-1 מיקרוגרם. בארצות הברית נמצא שתפריט עשיר במזונות מן החי מספק 32 מיקרוגרם ויטמין B12 ליום. בתפריט הדל במזונות מן החי, שאינו מכיל כמעט בשר, ביצים וחלב, כמו שאוכלים מיליונים רבים באסיה, יש פחות ממיקרוגרם אחד של הוויטמין.
גם בארץ המצב רחוק מלהיות מזהיר. מן המחקר שביצע ד"ר יובל גיאלצ'ינסקי, בשיתוף עם פרופ' אריה זימרן, מומחה לרפואה פנימית ומנהל מרפאת גושה בבית החולים שערי צדק, וד"ר רלף גרין, מומחה להמטולוגיה מהמרכז הרפואי דייוויס בארצות הברית, עולה כי קיימת ככל הנראה בעיה ארצית של חסר בוויטמין.
המחקר החל בעקבות מחקר שבוצע בחולים במחלת גושה (מחלה תורשתית הפוגעת ביהודים אשכנזים וגורמת לאי פירוקו של חומר מסוים ולאגירתו בתאי מח העצם, בכבד ובטחול, וכתוצאה מכך לפגיעה בהם). החולים התלוננו על חולשה ועייפות, תחושות שיוחסו עד אז למחלה, אולם מאחר שהן מהוות גם תסמינים של מחסור ב- B12, החליטו ד"ר גיאלצ'ינסקי ועמיתיו לבדוק אם יש קשר בין הדברים.
הם בדקו 120 חולי גושה והשוו את רמת הוויטמין בדמם לזו של 120 אנשים בריאים. במטרה לנטרל גורמים הנובעים מבעיות כלכליות או צורת תזונה מסוימת, קבוצת הביקורת של הבריאים נבחרה דרך רופאי המשפחה של החולים. על כל חולה גושה נבחר באקראי על ידי רופא המשפחה שלו אדם בריא מאותו מוצא אתני, מאותו גיל ומין ומאותו יישוב בו הוא מתגורר. התוצאות היו מפתיעות: בקבוצת החולים שיעור החסר ב- B12 (פחות מ-200 מיקרוגרם למיליליטר דם) שהתגלה היה 41 אחוז, אולם גם בקבוצת הביקורת, שאף היא היתה מורכבת ברובה מיהודים אשכנזים, התגלה שיעור גבוה ביותר של חסר, שעמד על 32 אחוז. ד"ר גיאלצ'ינסקי: "התקשינו להאמין ששליש מהאוכלוסיה סובלת מחסר ב- B12, והחלטנו לבצע מחקר עם מדגם גדול יותר, בשיתוף עם ד"ר אילת שנער, מנהלת בנק הדם של מד"א. בדקנו דגימות דם של למעלה מ-2,000 תורמי דם בריאים. פילחנו את הנבדקים למוצאים אתניים שונים ובחרנו כאלה ששני הוריהם היו מאותו מוצא. התוצאות היו מדהימות: באוכלוסיית היהודים ממוצא אשכנזי עמד החסר על 22 אחוז, אצל היהודים ממוצא מרוקאי הוא עמד על 13 אחוז, אצל היהודים ממוצא תימני על 21 אחוז, אצל היהודים ממוצא עיראקי על 19 אחוז, ואצל הערבים על 24 אחוז. הממצאים האלה מבהירים שיש חסר משמעותי מאוד ב- B12 בארץ, הן אצל היהודים והן אצל הערבים, מה שמוביל למסקנה שלתזונה יש השפעה.
"בנוסף לכך, קיימים הבדלים מובהקים בין מוצאים אתניים שונים ברמת החסר, כך שברור שגם למרכיב התורשתי יש חשיבות".
כוננות ספיגה
התזונה מהווה, כאמור, גורם סביבתי בעל השפעה. ולכאן נכנסים שני מרכיבים: האחד, אכילה לא מספקת של מזונות המכילים את הוויטמין, והשני, ליקויים בספיגתו כתוצאה ממחלות ובעיות שונות.
הגורמים לאכילה לא מספקת של מזונות המכילים את הוויטמין מגוונים: בעיות סוציו-אקונומיות, דיאטות הרזיה למיניהן ותרבויות אכילה שונות. ד"ר דורית ניצן-קלוסקי, מנהלת המחלקה לתזונה במשרד הבריאות: "הישראלים, ובעיקר הנשים הישראליות, אוכלים הרבה ירקות ופירות ומעט מדי בשר, וזוהי הסיבה המרכזית לשכיחות הגבוהה פי שניים בחסר אצל נשים".
אירית פורז, הדיאטנית הראשית של קופת חולים כללית: "אצל צמחונים קיצוניים וטבעונים, שמתנזרים גם מביצים, חלב ודגים, החסר הוא ודאי, והשאלה מתי יתפתח היא רק עניין של זמן". גם הקשישים הם קבוצת סיכון, וגם תינוקות יונקים שאמהותיהם צמחוניות או טבעוניות. לדברי ד"ר דלפריי, במקרה כזה, חסר שאינו מטופל במהירות עלול להוביל לפיגור בהתפתחות ואף למוות.
הסיבה השניה למחסור בוויטמין - ליקויים בספיגה - עלולה כאמור לנבוע ממחלות שונות, בהן אולקוס, צליאק, מחלת קרוהן (מחלה דלקתית של המעי) ועוד, או כתוצאה מכריתת קיבה וניתוחים אחרים במערכת העיכול. "תהליך הספיגה של ה- B12 הוא ארוך ומורכב, והפגיעה בו עלולה להתרחש בכל אחד מהשלבים", מסבירה ד"ר גילה רוזן, מנהלת היחידה לתזונה קלינית בבית החולים רמב"ם. "אחד הגורמים העיקריים לליקוי בספיגה הוא מחסור בחומר הנקרא פקטור אינטרינסי, הנוצר בקיבה, קושר אליו את ה- B12 ובכך מסייע לספיגתו במעי. כאשר קיים ליקוי ביצירתו, ה- B12 אינו נספג היטב". חסר בפקטור אינטרינסי יכול להופיע על רקע אוטואימוני, כחלק מתהליך ההזדקנות אצל אנשים מבוגרים או מסיבות לא ידועות.
מורידים את הנורמה
טווח הנורמה של הוויטמין המקובל בכל העולם הוא 900-200 מיקרוגרם למיליליטר דם, אולם בספרות הרפואית העולמית נטען שיש צורך להעלות את הערך הנמוך של הנורמה מעל 200 מיקרוגרם, משום שמתברר שעוד לפני שרמת הוויטמין יורדת אל מתחת ל-200, מאגרי הוויטמין מידלדלים ומתחילים להתפתח סימפטומים שונים של החסר. לכן יש צורך במעקב שגרתי, על מנת לאתר את הירידה עוד לפני שהיא מגיעה לקו האדום התחתון.
אלא שנראה שמה שברור לכל העולם לא ממש ברור אצלנו. בשתיים מקופות החולים בארץ, הכללית ומאוחדת, טווח המינימום של הנורמה אף נמוך מ-200 מיקרוגרם למיליליטר, שהוא כאמור המינימום המקובל בעולם. בקופת חולים מאוחדת ערכי הנורמה הם 1,060-157, ואילו בקופת חולים הכללית ערכי הנורמה הם 700-130. שתי הקופות האחרות, לאומית ומכבי, דבקות בטווח הנורמה העולמי המקובל (מכבי: 911-246, לאומית: 911-211). ד"ר גיאלצ'ינסקי: "במקום לבדוק מהו מקור השכיחות הגבוהה של התופעה, להתחיל לבצע בדיקות שגרתיות לאבחון החסר ב- B12 ולטפל בו, הם בחרו להתעלם מן הבעיה".
מדוע ערכי הנורמה בכללית ובמאוחדת נמוכים? האם מדובר בסוג של חיסכון בעלות הבדיקות, שלא לדבר על חיסכון בעלות הטיפול? על השאלות לא קיבלנו תשובה ברורה. "הסיבה שמאוחדת הורידה את הסף של הגבול התחתון אינה כדי להימנע מבירור ו/או טיפול", אומרת אהובה ליף, היועצת התקשורתית של קופת חולים מאוחדת. "מאוחדת סמוכה ובטוחה ברמתם המקצועית של רופאיה, בשיקול דעתם המקצועי וביכולתם לאבחן חוסר ב- B12 על פי כל הפרמטרים של המחלה". לטענת אירית פורז מקופת חולים הכללית, במעבדות שונות של הקופה נרשמים ערכי נורמה שונים, "משום שבכל מעבדה קיימת שיטת מדידה שונה. בכל מקרה, ברור שרופא אחראי ימליץ לאדם שערכי ה- B12 שלו הם סביב ה-200 ליטול תוסף של הוויטמין".
כאמור, חלק גדול מהסימפטומים מופיעים לפני שרמת הוויטמין יורדת אל מתחת לנורמה. כדי לוודא שלא חלה ירידה אפילו בטווח הנורמה, ד"ר גיאלצ'ינסקי ממליץ על עריכת בדיקות דם לבדיקת רמת ה- B12 בדם באופן שגרתי. "אנשים מתחת לגיל 50 יכולים להסתפק בתדירות של אחת לשנתיים-שלוש, ומבוגרים יותר צריכים לבצע אותה מדי שנה". גם אנשים שנמצאים בקבוצות סיכון לחסר צריכים להימצא במעקב תמידי. אולגה רז מעלה נקודה חשובה אחרת בהקשר לאבחון. "אוכלוסיות רבות מקבלות חומצה פולית (ויטמין B) כטיפול לאנמיה. חשוב לציין שמתן החומצה הפולית עלול למסך את המחסור בוויטמין B12, וליצור תמונת דם תקינה לכאורה, שבה אין רואים את החסר ב- B12. לכן, מי שמקבל טיפול בחומצה פולית, חשוב מאוד שיבדוק את מצב ה- B12לפני שהוא מקבל את הטיפול".
- מה עלי לעשות אם תוצאות הבדיקה מראות על רמה גבולית (מעט מתחת ל-400מיקרוגרם), והרופא אומר שהכל בסדר ואין צורך בוויטמין?
ד"ר גיאלצ'ינסקי: "במקרה כזה יש צורך לחזור על בדיקת הדם לאחר שלושה חודשים. אם רמת ה- B12 נותרה בעינה, אין צורך לעשות דבר. אם מתברר שהרמה ירדה, יש לבצע בדיקת דם או שתן למדידת רמת החומצה המתיל-מלונית ובדיקת דם לבדיקת הומוציסטאין".
זריקות או טבליות
עד לאחרונה נאלצו חולים הסובלים ממחסור בוויטמין B12 לקבל זריקות כדי להשלים את החסר. החיסרון העיקרי בטיפול זה היה העובדה שמדובר בזריקות כואבות. בבסיס הטיפול עמדה ההנחה שהוויטמין לא ייספג בנטילת טבליות דרך הפה בגופו של חולה עם בעיית ספיגה, ולכן יש להחדירו ישירות למערכת הדם. אולם מחקר שערכו ד"ר דלפריי ופרופ' ירון ניב, אף הוא מהמכון הגסטרואנטרולוגי, יחד עם ד"ר פנחס שטרק מהמכון ההמטולוגי במרכז הרפואי רבין, סתר הנחה זאת.
התברר כי הטיפול בטבליות B12 הניטלות באופן תת לשוני הוא לא רק נוח יותר ופחות כואב מהטיפול בזריקות, אלא אף יעיל ובטוח יותר. במחקר, שהתפרסם באוגוסט 99' בכתב העת הרפואי היוקרתי "Lancet", נבדקו 18 אנשים בני 30-23, שסבלו ממחסור בוויטמין מסיבות שונות במשך תקופה ארוכה. החולים, שלפני תחילת הטיפול נמדד אצלם ריכוז ממוצע של 127.9 מיקרוגרם למיליליטר, טופלו בשתי טבליות B12 ביום. כעבור שבוע עד 12 ימים מתחילת הטיפול התייצב ריכוז הוויטמין בדמם בטווח הנורמה - ברמה שבין 200 ל-900 מיקרוגרם למיליליטר - ואיש מהמטופלים לא סבל מתופעות לוואי כלשהן. הסיבה להצלחת הטיפול נעוצה בעובדה שהוא כלל נטילה של הוויטמין בריכוז גבוה מאוד - שתי טבליות B12 (בסך הכל 2,000 מיקרוגרם) תת לשוניות ליום. אגב, בנטילת כמויות גדולות של הוויטמין לא קיים סיכון, שכן העודף יופרש בשתן.
למרות שחלפו שלוש שנים מפרסום המחקר, רופאים רבים ממשיכים לתת למטופליהם זריקות. ד"ר גיאלצ'ינסקי: "מדובר בחוסר מודעות של חלק מהרופאים, שאינם מכירים בכך שהטיפול בתכשירים דרך הפה יעיל יותר מהזריקות".
- כמה טבליות יש ליטול, ובמשך כמה זמן?
ד"ר דלפריי: "כטיפול ראשוני מומלץ ליטול במשך שבועיים עד שלושה שבועות, מדי יום, שתי טבליות תת לשוניות של 1,000 מיקרוגרם כל אחת. לאחר תקופה זו יש להמשיך בנטילת הטבליות בהתאם לסיבה לחסר.
"אם מדובר בצמחוני קיצוני, שערכי הוויטמין בתחילת הטיפול היו אצלו נמוכים מאוד, טיפול האחזקה יימשך לאורך החיים".
את הכדורים כדאי לקחת בבוקר, אחרי שתיית מים או מיץ לימון, שמזרז את הפרשת הרוק ומקל על המסתם. את הטבליה יש למצוץ במשך 7-5 דקות, עד שכולה נמסה. כעבור כמה דקות ניתן לאכול, כי הספיגה מתבצעת דרך הנימים המצויים מתחת ללשון.
מתי לרוץ להיבדק
בגלל חשיבותו הרבה למערכות שונות, החסר בוויטמין עלול לגרום למגוון רחב של תופעות ונזקים, שחלקם מהווים סימנים קלאסיים של המחסור, וחלקם מוכרים פחות כתופעות לוואי שלו. עם הסימנים הקלאסיים נמנים עייפות קשה, חולשה ובעיות נוירולוגיות שונות, המתבטאות בירידה בזיכרון ובריכוז, באי שקט ובעצבנות יתר, בהפרעות שינה ובתחושת נימול ברגליים. הסימנים הפחות מוכרים הם בעיות במערכת העיכול, המתבטאות בכאבי בטן, בגזים ובעצירויות; כאבי ראש; דלקות וכיבים בפה; ואימפוטנציה ובעיות פוריות.
מחסור מתמשך ב- B12 עלול לגרום לבעיות נוירולוגיות בלתי הפיכות, להפרעות התנהגות קשות ולדיכאון, וכן להפרעות אימונולוגיות, העלולות להתבטא בכשל תפקודי של תאים במערכת החיסונית.
בנוסף, מחקרים רבים מצביעים על כך שרמות גבוהות של הומוציסטאין (המצטבר במצבי חסר של B12) מגבירות את הסיכון למחלות לב, למצבי קרישיות יתר בכלי הדם, למומים במערכת העצבים בילודים ולסרטן השד. אם הופיע אצלכם אחד הסימנים המוזכרים למעלה, חשוב שתבקשו מהרופא המטפל לבצע בדיקה של רמת הוויטמין בדמכם.
בשורת הלחם המועשר
הניסיון למנוע חסר בוויטמין B12 חשוב לא פחות מהטיפול. באוניברסיטת קליפורניה בנו חוקרים מודל תיאורטי לחישוב התועלת שבתזונה מועשרת בחומצה פולית ובוויטמין B12. על פי המודל, העשרת הדגנים בוויטמיני B תביא לירידה של כעשרה אחוז בתמותה ממחלות לב. במשרד הבריאות הישראלי הגיעו ככל הנראה למסקנה דומה. לדברי ד"ר דורית ניצן-קלוסקי, יועשרו בקרוב, על פי התוכנית הארצית המתוכננת, כל הלחמים בחומצה פולית וב- B12, ובכך תהפוך ישראל למדינה הראשונה המוסיפה את שני הוויטמינים לדגנים שלה. "נכון להיום, לא חלה על היצרנים חובה על פי חוק להוסיף את הוויטמינים", היא אומרת, "אבל משרד הבריאות עובד על תחיקה, שלפיה תחול בעתיד חובה על היצרנים להעשיר את כל הלחם בשני הוויטמינים, פרט לקו ייצור אחד, שיהיה לא מועשר".
איך בודקים חסר ב- B12
1. בדיקת דם. אם רמת ה- B12 היא מעל 400 מיקרוגרם למיליליטר, אפשר להסתפק בכך. כשהרמה נמוכה מ-400 מיקרוגרם, יש לבצע בדיקת דם למדידת הומוציסטאין ובדיקת דם ושתן למדידת רמתה של חומצה הנקראת חומצה מתיל-מלונית. כמו ההומוציסטאין, גם החומצה המתיל-מלונית, כאשר היא נמצאת בדם ובשתן ברמה גבוהה, מהווה סמן לחסר משמעותי יחסית ב- B12.
2. "מבחן שילינג". מבחן מורכב יחסית, שבו נותנים לאדם לבלוע B12 רדיואקטיבי. אחר כך מבצעים איסוף שתן במשך 24 שעות, ובודקים את כמות ה- B12 הרדיואקטיבי בשתן.
לפנייה לכתב/ת 
מומלצים
