שיעור 4 - הפרעות קצב עלייתיות
מה קורה בסינוס אריתמיה? כמה פעימות יש ב-SVT, ואצל מי נפוצות הפרעות קצב בעליות? השיעור הרביעי בקורס האק"ג המקוון של ynet
במהלך שני השיעורים הקרובים נעשה הפסקה קלה מתרשים האק"ג המשלב 12 או 18 חיבורים ונעסוק בפרק חשוב מאוד באק"ג - הפרעות הקצב. תורת הפרעות הקצב היא תורה ארוכה, קשה ומפרכת ואנו ננסה להעביר אליכם בשני השעורים הללו מספר כללים בסיסיים בפענוח הפרעות קצב.
בהמשך ההתקדמות שלנו בפענוח תרשימי אק"ג מלאים נוכל לראות כי פענוח הפרעות הקצב הוא חלק בלתי נפרד מפענוח התרשים כולו.
קצבי לב בסיסיים
קצב סינוס תקין – NSR -Normal Sinus Rhythm – המדובר בקצב שמקורו המוצא שלו הוא בקשרית הסינוס SA NODE, ההולכה בו היא נורמאלית ותקינה. זהו קצב בו כל הגלים מופיעים בצורה סדירה, המרווחים והמקטעים ללא כל בעיה.
טווח הקצב המוגדר על פי הספרות (דבר שיכול להשתנות מספר לספר בהפרשים קלים מאד) נע בין 60 ל 100 פעימות בדקה, כל קצב מהיר יותר Sinus tachycardia או איטי יותר Sinus Bradicardia נחשבים להפרעות בקצב הלב היינו קיימת בעיה כל שהיא.
אצל פעוטות וילדים טווחי הקצב הנורמאלי משתנים ולרוב יותר גבוהים (לדוגמא קצב סינוס נורמאלי בתינוק כבן שנה יכול להגיע עד ל 160-170 ולא להיחשב לבעיה)
סינוס טכיקארדיה – Sinus Tachycardia - מקור השם מלטינית בה המילה טכי משמעה מהיר/מהירות והמילה קארדיה מתייחסת ללב או לקצב הלב. יחד אנו מקבלים קצב לב מהיר. שוב המדובר בקצב שמקורו הוא בקשרית הסינוס SA NODE כשהבעיה היחידה הקיימת היא מהירות הקצב.
על פי הספרות (דבר שיכול להשתנות מספר לספר בהפרשים קלים מאד) קצב לב במבוגר בריא מהיר מ- 100 פעימות לדקה נחשב לסינוס טכיקארדיה וזו יכולה להופיע ממספר סיבות שונות בדרך כלל מהפרשת חומרים (קטאכולאמינים) שיכולים לגרום לקצב הלב להאיץ במקרים כמו מאמץ, אנמיה, לחץ דם נמוך, כאבים או חום גוף גבוה. כל אלו במטרה לסייע לגוף להתמודד עם המצב הפיזיולוגי בו הוא נמצא.
לדוגמא- במאמץ אנו צורכים יותר חמצן, על מנת שיותר חמצן יגיע יותר מהר, קצב הלב מואץ ואז יותר דם מוצא מהלב. במקרים אחרים קצב הלב המהיר נובע מתרופות או חומרים שונים שהחולה מקבל שיכולים לדכא את הטונוס הוואגלי ( לדוגמא קוקאין, קפאין, אטרופין וכו'). לרוב אין צורך לטפל בהפרעת הקצב עצמה.
מה שנהוג כן לעשות הוא לטפל בגורם להפרעת הקצב וזאת כמובן אם הדבר מפריע לחולה, לדוגמא- חום גבוה שיכול לגרום לקצב הלב להיות מהיר יותר יטופל בדרכים שונות להורדת החום.
כמובן שבמקרים בהן קצב הלב של החולה הוא מהיר באופן כרוני והדבר מפריע לחולה לנהל אורח חיים נורמאלי ניתן לתת לחולה תרופות ועל ידי כך למתן/ להאט את קצב הלב.
סינוס ברדיקארדיה – Sinus Bradycardia - הפירוש המילולי לשם הקצב מגיע גם פה מלטינית שבה התחילית בראדי – איטי והסופית קארדיה שוב מתייחסת לקצב לב כשיחד אנו מקבלים "קצב לב איטי". מקור הקצב הוא בקשרית הסינוס- SA NODE והבעיה כאן נעוצה בעובדה שהקצב הוא איטי יחסית לטווחי הנורמה.
על פי הספרות קצב לב במבוגר בריא נמוך מ- 60 לדקה נחשב לסינוס ברדיקארדיה. קצב הלב האיטי – הברדיקארדיה נפוצה בעיקר אצל אנשים צעירים בעלי כושר פיזי מפותח. לעיתים תופיע הברדיקארדיה באנשים ישנים.
הסיבות לקצב הלב האיטי הן רבות וביניהן הפרעות של מערכת השתן או העיכול, הפרעות שמקורן ברגישות של קולטנים המשפיעים על פעילות עצב הוואגוס (העצב התועה) שזה באופן ישיר משפיע על קצב הלב (מאט אותו).
הטיפול בסינוס ברדיקארדיה יינתן בדרך כלל רק לאנשים שקצב הלב מפר את אורח החיים התקין שלהם, לדוגמא- כשפעילות הלב האיטית תשפיע על יצירת לחץ דם תקין אזי יש מקום למתן תרופות לתיקון ההפרעה בקצב הלב. לחץ הדם הנמוך באנשים אלו יכול להתבטא בחולשה, עייפות ולעיתים אף בהתעלפויות חוזרות.
סינוס אריתמיה – Sinus arrhythmia - קצב לב זה משקף קצב לב לא סדיר. העובדה שקצב הלב שלנו מושפע מדברים כה רבים ובעיקר מפעילות מערכת העצבים יכול לגרום למצב בו קצב הלב אינו סדיר דבר שאינו מהווה בעיה בהכרח. הפרעת הקצב הזו נפוצה יותר בצעירים ויכולה להיות תוצאה של דברים פשוטים כגון נשימה עמוקה, או נשימה מהיר וכו'.
לרוב לא נחוש בשינוי בקצב, במקרים בהם המרווח בין גל P אחד למשנהו, כלומר בין מעגל פעימה אחד למעגל פעימה הבא אחריו יכול להתארך יתכן ונחוש במה שניקרא "דפיקות לב" או "חוסר" בפעימה. סינוס אריתמיה היא הפרעה שפירה – כלומר לא ברת נזק לגוף ולכן אין צורך לטפל בה.
ישנן מספר הפרעות קצב נוספות שמקורן בקשרית הסינוס כגון "קוצב נודד" – WANDERING ATRIAL PACEMAKER, " הפסקת הסינוס" – SINUS PAUSE דבר שיכול לנבוע מהפסקה זמנית בפעילות הסינוס – SINUS ARREST או מהפרעת הולכה חשמלית בסינוס – SINOATRIAL EXIT BLOCK. אך כרגע לא נפרט אותן.
אנו נוהגים לחלק את הפרעות הקצב השונות לשני קבוצות עיקריות:
- הפרעות קצב עלייתיות
- הפרעות קצב חדריות
הקבוצה הראשונה היא קבוצת ההפרעות העלייתיות שנחשבת לקבוצת הפרעות קצב רחבה אך עם השלכות פחות חמורות מהקבוצה השנייה המערבת את חדרי הלב.
עם זאת ישנם מקרים בהם הפרעת הקצב העלייתית תופיע בצורה חמורה דיה כדי לגרום גם לבעיה חדרית שתשפיע ישירות על תפוקת הלב ולכן ההתייחסות אל קבוצה זו היא בחומרה ואנו פועלים על מנת לתקן/להפסיק הפרעות קצב אלו.
נסקור כעת מספר הפרעות קצב עלייתיות מהנפוצות יותר ואת הדרכים לזהותן.
"פעימות עלייתיות מוקדמות" – Atrial Premature Contractions APC'S - הפרעה זו נובעת משיחרור מוקדם של פעימות שאינן נובעות מקשרית הסינוס ועדיין יראו תמונה של גל P נוכח. חדי ההבחנה ישימו לב מייד כי מדובר בגל P שונה מאלו שמקורם בקשרית הסינוס.
כמובן בתלות מוחלטת בפעימה החדרית יכול מרווח ה-PR להשתנות ולהיות קצר יותר או מאורך יותר או כמובן נורמאלי. ייתכן גם מצב שבו ייראה גל P אך לא ייראה קומפלקס QRS הדבר נקרא BLOCKED A.P.C.
הקומפלקס של הפעימה העלייתית המוקדמת יכול להיות נורמאלי מוצר או מורחב וזאת עקב הולכה ארוכה שגורמת להתרחבות הקומפלקס.
בדרך כלל הפרעת ההולכה הזו הגורמת לקומפלקס ה- QRS להיות רחב יותר מקורה בהולכה דרך צרור ההולכה הימני בגלל שבו יש תקופה רפרקטורית ארוכה יותר. אם הפעימה המוקדמת תופיע מאוחר מספיק קשרית הסינוס לא תספיק לעבור אתחול דבר שיגרום להופעת הפעימה הנורמאלית במרווח כזה כך שמרווח - RR (מגל R אחד למשנהו) יהיה כפול מהמרווח בין הפעימה המוקדמת לפעימה הנורמאלית. במקרים בהם הפעימה תופיע מוקדם יותר המרווח בין הפעימה המוקדמת לפעימה הנורמאלית יהיה פחות מחצי המרווח בין גל R למשנהו.
הפעימות המוקדמות יכולות להופיע גם אצל אנשים שאינם סובלים ממחלות לב אך ייתכן כי הפרעות כגון צניחה של המסתם המיטראלי או אוטם חריף בשריר הלב או הפרעות אחרות שאינן קשורות בלב כגון מחלת ראות כרונית ברקע או הפרעות של בלוטת הטיירואיד יכולים להגביר את תדירות הפעימות המוקדמות.
עישון, צריכת קפאין ואלכוהול יכולים גם כן להגביר תדירות של פעימות עלייתיות מוקדמות אך לרוב אין צורך בטיפול בהפרעת הקצב. פעימות עלייתיות מוקדמות יכולות להיות גם הגורם להפרעות קצב עלייתיות חמורות יותר.
"טכיקרדיה על חדרית" – SUPRA VENTRICULAR TACHYCARDIA S.V.T- מוכרת גם בשם ECTOPIC ATRIAL TACHYCARDIA . מקורה של הפרעת הקצב הזו הוא עלייתי אך לא בקשרית הסינוס. היא מופיעה בקצבים של בין 120-240 פעימות לדקה ויכולה להיות הפרעה שמופיעה לסירוגין או מופיעה ונשארת למשך זמן מסוים עד שתטופל.
המיקום הנפוץ ביותר בעליה שממנו מוצאו של הקצב הוא בחלק הנמוך של העלייה הימנית. גל ה-P במקרה הזה יהיה שלילי בעיקר בלידים המשקפים את חלקו התחתון של הלב II,III,AVF .
הפרעת הקצב הזו נפוצה בעיקר באנשים הסובלים ממחלות לב קורונריות מחלות מסתמים למיניהן מחלות הפוגעות בשריר הלב וכו'. לעיתים קשה מאוד לטפל בהן כשמחלות אלו הן הגורמים להפרעת הקצב. במקרים אחרים ניתן לטפל בהפרעות חוזרות בצורה מוחלטת לדוגמא בעזרת צריבה של אותו מקור שניוני שמפיק את הפרעת הקצב בעליה (שאינו הסינוס) אנו ממגרים את התופעה הזו של הפרעת הקצב החוזרת ונשנית.
בשיעור הבא נסיים את הפרעות הקצב העלייתיות ונסקור את הפרעות הקצב החדריות ביניהן הפרעות קטלניות.
